Мастит
– острое гнойное воспаление молочной железы.
Различают лактационный и нелактационный мастит.
Причины мастита
Лактационный мастит
развивается в период кормления грудью. Обычно лактационному маститу предшествует лактостаз – застой молока в железе. Молоко скапливается в ацинусах, инфицируется через протоки, возникает гнойное воспаление.
Нелактационный мастит
развивается вне периода лактации. Причиной его может служить инфицирование через проток. Наиболее частый возбудитель – стафилококк. Следует помнить, что нелактационный мастит может развиваться на фоне инфильтративной формы рака молочной железы. Поэтому большое значение имеет дообследование (маммография, УЗИ) и гистологическое исследование иссеченных при операции тканей.
Симптомы, диагностика мастита
Лактационный мастит
обычно начинается с лактостаза – характерна высокая температура тела при относительно удовлетворительном общем состоянии, наличие болезненного уплотнения в ткани железы, небольшое покраснение кожи над уплотнением. Если лактостаз не разрешается в течение 3-5 дней, он переходит в гнойный мастит, т.к. наступает неизбежное инфицирование застоявшегося молока через млечные протоки.
Температура становится нормальной утором, к вечеру повышается до 37,5 – 37,8 градусов. Уплотнение в железе увеличивается, становится более болезненным, покраснение над ним нарастает. Возможно воспаление регионарных лимфатических узлов в подмышечной области. Диагноз помогает уточнить УЗИ.
При нелактационном мастите
заболевание начинается с болей в области молочной железы, повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Вскоре в железе появляется болезненное уплотнение (инфильтрат) с покраснением над ним. Нелактационный мастит приходится дифференцировать с воспалением и нагноением в кисте молочной железы, это помогает сделать УЗИ. Дифференциальный диагноз нужно проводить и с абсцедирующим фурункулом области молочной железы. Отличить абсцедирующий фурункул помогает его поверхностное расположение, а также наличие гнойно-некротического стержня в центре инфильтрата.
Лечение мастита
При первых симптомах заболевания возможна консервативная терапия – антибиотики, полуспиртовые повязки (исключая область соска), физиотерапия (при уверенности в отсутствии онкологического процесса в железе). При прогрессировании воспалительных явлений, наличии в центре инфильтрата гноя (что в сомнительных случаях подтверждается ультразвуковым исследование или диагностической пункцией), показано хирургическое лечение. Операция при мастите должна проводиться в стационаре, под наркозом. Оптимальным вариантом операции считается полное иссечение некротизированных тканей и наложение первичных швов с дренажно-промывной системой. Предпочтителен параареолярный разрез (по краю ареолы, отступая от нее на 0,5 см). По сравнению с радиарными разрезами (от соска к периферии), параареолярный разрез с наложением первичного шва отличается более хорошим косметическим эффектом. В послеоперационном периоде продолжают антибактериальную терапию, производят промывание дренажно-промывной системы. Промывание желательно проводить практически постоянно, через систему для инфузий. При перевязках проводится дополнительное промывание шприцем. Швы снимают на 12-14 сутки после операции.
Чем лечить гнойный нелактационный мастит
Этиология, патогенез и комплексное лечение
Д.м.н., профессор Королёв М.П.; д.м.н., профессор Кутушев; д.м.н., профессор Спесивцев Ю.А.; к.м.н. Чуликов О.В.; Толстов О.А.
Кафедра Общей хирургии с курсом эндоскопии и циклом гнойной хирургии С-ПбГПМА. Зав. кафедрой профессор Королёв М.П. Санкт-Петербургский Центр по лечению хирургических инфекций, гл. врач Блюштейн Ю.Л.
Неблагоприятная социально-экологическая обстановка также способствует возникновению и сохранению в организме пациенток длительно существующих очагов гнойной инфекции. Так, хронические воспалительные заболевания ротовой полости, ЛОР-органов, пищеварительного тракта мочеполовой системы и т.д. обнаружены нами при обследовании у 42% больных. Как эндогенные источники патогенных микроорганизмов, данные сопутствующие заболевания являются одними из предрасполагающих факторов развития воспаления в нелактирующей молочной железе. Кроме того, развитию нелактационного мастита способствует наличие в ткани молочных желёз диспластических изменений, обусловленных гипоталамо-гипофизарным дисбалансом, обнаруженные нами у 42% женщин старше 22 лет.
Необходимо отметить, что воспалению в молочной железе у многих пациенток непосредственно предшествуют респираторные вирусные инфекции, местное или общее переохлаждение, предменструальный период, способствующие снижению общей противомикробной резистентности и активности иммунных реакций.
В процессе изучения этиологии нелактационного мастита, на основе проведённых бактериологических исследований нами выяснено, что основным возбудителем заболевания является золотистый стафилококк в монокультуре или в ассоциации с другими патогенными микроорганизмами (стрептококками, кишечной палочкой, протеем и др.). Проникновение экзогенной инфекции происходит интраканаликулярным путём, при наличии выделений из соска. Эндогенная инфекция проникает и распространяется в молочной железе гематогенным и лимфогенным путями.
Необходимо обратить внимание на то, что у больных нелактационным маститом нами было выявлено наличие вторичного иммунодефицита. Он обусловлен и проявлялся снижением общего количества Т-клеток периферической крови, а также изменением соотношения их субпопуляций, (Т-хелперов, Т-супрессоров, Т-активных). Пониженное содержание Т-лимфоцитов, в конечном итоге, приводит к снижению числа В-клеток. В большей степени процесс снижения уровня Т и В лимфоцитов в периферической крови был характерен для пациенток с гнойными формами нелактационного мастита. Кроме того, у больных нелактационным маститом при поступлении и в процессе лечения отмечались признаки относительной недостаточности специфического гуморального иммунитета. Так, титр антибактериальных антител к золотистому стафилококку был снижен в три-четыре раза. Однако у всех наших пациенток имелся относительно высокий уровень неспецифической резистентности (повышенная поглотительная способность нейтрофильных гранулоцитов, увеличение числа гиперактивных макрофагов). Данная иммунологическая картина, как известно, характерна для затяжных гнойных процессов и возникает в ответ на длительную стимуляцию малыми дозами слабого антигена.
Основной особенностью клиники нелактационного мастита является подострое течение заболевания, преобладание деструктивных форм мастита, а также склонность к хроническому течению воспалительного процесса и наличие рецидивов воспаления.
Выделяемые нами по клиническим признакам формы нелактационного мастита, а также их соотношение представлены в следующей таблице.
Формы нелакационного мастита.
С учётом клинических особенностей заболевания, а также на основании проведённых иммунологических и бактериологических исследований, нами выработана и применяется следующая тактика лечения данной патологии.
Для лечения серозного и инфильтративного мастита используются: местная гипотермия, нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные средства, антиоксидантная терапия. Антибиотики назначались нами коротким курсом. Использовалось однократное внутримышечное введение максимальной суточной дозы препаратов. Предпочтение отдавалось аминогликозидам, т.к., согласно данным антибиотикограмм, большинство выявленных микроорганизмов сохраняют чувствительность к препаратам данной группы.
Следует отметить, что ставшее уже традиционным многокомпонентное комплексное консервативное лечение позволяло добиться полного выздоровления у всех больных, поступивших в стационар с серозной формой воспаления и у 72% пациенток с инфильтративным нелактационным маститом. У остальных пациенток заболевание перешло в инфильтративно-гнойную форму.
В клинике гнойного нелактационного мастита превалируют местные явления гнойного воспаления. Однако, несмотря на наличие очага деструкции, ухудшение состояния наблюдается только в случае развития флегмонозного мастита. Поэтому, основным компонентом комплексного лечения являлось оперативное вмешательство.
При абсцедирующем мастите, когда очаг деструкции ограничен тонкостенной пиогенной капсулой, операция проводится в объёме вскрытия гнойной полости, эвакуации отделяемого, с последующим традиционным лечением раны молочной железы.
У 4% больных узловым инфильтративно-гнойным и абсцедирующим нелактационным маститом, с объёмом поражения менее одного квадранта, осуществлялось закрытие послеоперационной раны молочной железы первичными швами в условиях активного антибактериального дренирования.
У пациенток с абсцедирующей, узловой и диффузной инфильтративно-гнойными формами заболевания, при объёме очага деструкции в пределах одного квадранта молочной железы, выполняется секторальная резекция в пределах здоровых тканей. После иссечения патологически измененных тканей и обработки раны растворами антисептиков, на стенки образовавшейся полости должны накладываться сближающие швы. Применение таких швов позволяет сократить размеры раны, что способствует уменьшению количества раневого отделяемого и снижению его резорбции. При этом, в тканях, прилежащих к зоне оперативного вмешательства создаются условия для улучшения лимфооттока и микроциркуляции. Остаточная полость дренируется с помощью пассивных дренажей. Сближающие швы удаляются на 3-4 сутки, когда появляются признаки их секвестрации. Такое ведение послеоперационной раны и использование сближающих швов способствует сокращению фазы гидратации, стимуляции раневой контракции и значительному ускорению процессов заживления. При этом обеспечивается формирование косметически выгодного послеоперационного рубца и предотвращается развитие деформации молочной железы.
У пациенток с диффузным инфильтративно-гнойным и флегмонозным маститом, у которых очаг деструкции занимает объём более одного квадранта органа, необходимо выполнять обширные иссечения поражённых тканей, вплоть до субтотальной резекции молочной железы или, даже, подкожной мастэктомии (в случаях субтотального и тотального поражения). Ведение ран в этом случае осуществляется открытым способом с использованием влажно-высыхающих антисептических повязок. После достижения фазы дегидратации этим больным с целью ускорения течения раневого процесса, предупреждения развития рубцовой деформации молочной железы, получения лучшего косметического результата показано наложение ранних вторичных швов.
В комплексе медикаментозного лечения гнойных форм нелактационного мастита применяются: однократное введение суточных доз антибиотиков аминогликозидового ряда, препараты группы имидазола, антигистаминные средства, противовоспалительные препараты, антиоксидантная терапия, местная гипотермия, коррекция нарушений водно-электролитного баланса.
Комплексный подход к лечению больных нелактационным маститом позволяет добиться полного выздоровления у 94% больных гнойным нелактационным маститом. У остальных пациенток мастит перешёл в хроническую форму с рецидивами воспаления в сроки от 3 до 12 месяцев.
Поэтому, мы рекомендуем всем женщинам старше 30 лет, у которых имеется при поступлении абсцедирующий нелактационный мастит с субареолярной или центральной локализацией очага деструкции выполнять операции в объёме секторальной резекции. Нерадикальность первичного оперативного вмешательства, на наш взгляд, является причиной сохранения в органе очага воспаления и перехода острого нелактационного мастита в хроническую фазу.
[an error occurred while processing this directive]
Гнойный мастит
Гнойный мастит — инфекционно-воспалительное заболевание молочных желез с поражением железистой и/или интерстициальной ткани. Проявляется гипертермией, ознобом, болезненностью и отеком тканей, образованием в груди одной, нескольких или множественных полостей с гнойным содержимым. Для диагностики используют пальпацию, УЗИ грудных желез, лабораторные методы. Лечение хирургическое – осуществляют вскрытие и дренирование гнойного очага, выполняют секторальную резекцию, при необходимости проводят более радикальные вмешательства. После операции назначают антибиотики и дезинтоксикационную терапию.
Общие сведения
Гнойное воспаление грудных желез обычно возникает у женщин репродуктивного возраста. В 80% случаев оно связано с лактацией, в 20% имеет другие причины. Чаще всего гнойный мастит диагностируется у первородящих на 2-3 неделе после родов, хотя зафиксированы случаи развития заболевания спустя 10 месяцев после рождения ребенка. Согласно статистическим данным, гнойные формы воспаления выявляют у 0,2-2,1% рожениц, что составляет около 10-19% всех случаев послеродовых маститов. Первостепенную роль в развитии заболевания играет внутрибольничная инфекция, основными источниками госпитальных штаммов становится медработники, а резервуарами — палаты и перевязочные.
Причины гнойного мастита
Заболевание возникает в результате интенсивного размножения микроорганизмов в тканях молочной железы. В 9 из 10 случаев лактационной формы воспаление вызывает золотистый стафилококк. Возбудителями также могут стать стрептококки, кишечные и синегнойные палочки, энтеробактерии, туберкулезные микобактерии. В последние годы отмечается учащение маститов, вызванных микробными ассоциациями (чаще всего — золотистым стафилококком в сочетании с грамотрицательными эшерихиями). Необходимым условием для развития гнойного процесса является наличие предрасполагающих факторов, основными из которых у лактирующих пациенток считаются:
Нелактационные формы гнойного мастита чаще обнаруживаются при наличии внешних предпосылок, которыми становятся травмы и ожоги груди, гнойно-воспалительные процессы в коже и подкожной клетчатке (фурункулы, карбункулы). Заболевание может развиться после проведения хирургических операций по коррекции формы груди и установки имплантатов для увеличения объема молочных желез. Иногда нагнаиваются доброкачественные и злокачественные опухоли груди.
Патогенез
Инфекционные агенты попадают в ткань грудных желёз через устья молочных протоков, трещины мягких тканей (особенно в области соска и его ареолы), с током лимфы и крови из других очагов острой и хронической инфекции. В зоне воспаления последовательно происходят этапы экссудации, инфильтрации и нагноения. Важным звеном патогенеза послеродового лактационного мастита является лактостаз. На начальных этапах заболевания возникает температурная реакция, вызванная пирогенным действием молока и продуктов его брожения. Попадание в молоко и размножение в нем патогенных и условно-патогенных микроорганизмов сопровождается усилением бродильных процессов. В результате свертывания молока еще больше ухудшается его отток и усиливается застой, что запускает патологический круг, на фоне которого заболевание быстро переходит в гнойную фазу.
Классификация
Патологию классифицируют с учетом таких критериев, как этиология, локализация, форма и фаза воспалительного процесса, время его возникновения. Специалисты в сфере маммологии различают следующие варианты гнойного мастита:
По локализации воспаления:
По клинической форме:
По времени возникновения:
В развитии гнойного мастита различают несколько фаз. До нагноения в тканях происходят серозные и инфильтративные процессы, после чего наступает этап абсцедирования. При отсутствии адекватного лечения заболевание переходит в осложненные формы (флегмонозную и гангренозную).
Симптомы гнойного мастита
В первый день заболевания женщина жалуется на ощущение тяжести и болезненности в пораженной молочной железе. Температура тела повышается до +38° С, возникает озноб. Грудь выглядит увеличенной. Кожа может быть покрасневшей. При сцеживании отмечается уменьшенное количество молока. Ко 2-3-м суткам вовлеченный в воспаление участок груди уплотняется. Через 3-4 дня происходит абсцедирование мастита: инфильтрат отделяется от окружающих тканей четкой границей, его болезненность резко усиливается, прощупывается участок размягчения (гнойный абсцесс) или образуется множество мелких абсцессов (апостематозный мастит).
Нагноение сопровождается значительным ухудшением общего самочувствия. Женщина ощущает озноб, слабость, разбитость, температура нарастает, достигая +39,0°С и выше. При дальнейшем распространении воспаления возможно возникновение флегмоны с выраженным отеком молочной железы, резким увеличением ее размеров, синюшностью кожи и втянутостью соска. В запущенных случаях с вовлечением в процесс сосудистого русла происходит некротическое расплавление тканей: кожа становится багрово-синюшной, на ней появляются черные очаги и эпидермальные пузыри с мутно-кровянистым содержимым.
Нелактационные маститы отличаются более стертой клинической картиной. На фоне симптоматики основного заболевания появляются признаки воспаления тканей груди. Температура повышается до субфебрильных цифр, грудная железа несколько увеличивается в размерах, болевой синдром выражен слабо или умеренно. В последующем образуется инфильтрат, происходит его абсцедирование с формированием одной полости, заполненной гноем. Нарастают симптомы интоксикации, усиливается боль. При возникновении гнойного мастита у женщин с неоплазиями кожа над опухолью краснеет, новообразование становится болезненным, в нем определяются участки размягчения. Общая симптоматика выражена умеренно.
Осложнения
При несвоевременной диагностике и лечении гнойный мастит осложняется генерализацией воспалительного процесса. Воспаление может поражать расположенные рядом мышцы и подкожную клетчатку или распространяться по всему организму. В наиболее тяжелых случаях у женщины развиваются септический эндокардит, сепсис и инфекционно-токсический шок. Отдаленными последствиями гнойного воспаления молочной железы являются ее рубцовая деформация, нагноение послеоперационной раны, формирование молочного свища. У пациенток повышается риск возникновения лактостаза и мастита после следующих родов.
Диагностика
Хотя клиническая симптоматика заболевания является достаточно специфической, для подтверждения диагноза обычно применяют дополнительные физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования. Их значение возрастает при подозрении на апостематозную и нелактационные формы мастита. В диагностическом плане наиболее информативны:
Заболевание дифференцируют с острым лактостазом, различными формами мастопатий и опухолями грудных желез. При необходимости дополнительно назначают МРТ и КТ молочных желез, электроимпедансную маммографию. Обычно пациентку ведет хирург, который может привлекать к обследованию и лечению маммолога и онкомаммолога.
Лечение гнойного мастита
При переходе заболевания в фазу нагноения показано выполнение хирургической обработки гнойного очага. Доступ и объем вмешательства зависят от формы и распространенности гнойно-воспалительного процесса. При развитии ограниченного абсцесса возможна его пункция и дренирование с установкой дренажно-промывной системы и одновременном назначением антибиотиков. Недостатком такого метода является невозможность удаления некротизированных тканей и сложность полноценного опорожнения гнойной полости. Поэтому в большинстве случаев выполняется оперативное вскрытие мастита с иссечением нежизнеспособных тканей, промыванием полости антисептиком и дренированием очага. При нелактационых формах гнойного воспаления, возникшего на фоне фиброаденомы или фиброзно-кистозной мастопатии, возможна секторальная резекция. Хирургическое лечение флегмонозных и гангренозных маститов, а также нагноения злокачественных новообразований предполагает проведение радикальных операций, после которых обычно требуется пластика молочной железы.
До улучшения состояния пациентки в течение 1-2 недель после вмешательства выполняется капельная обработка раны антисептиками. Промывание завершают только после того, как в водах перестанут определяться фрагменты некротизированных тканей, гной и фибриновые волокна. В послеоперационном периоде также рекомендованы:
При гнойных формах мастита прекращается вскармливание не только пораженной, но и здоровой молочной железой. В исключительных случаях ребенку из бутылочки дают молоко, полученное из здоровой груди и подвергнутое предварительной пастеризации. Хранение такого молока запрещено. После операции сцеживание груди становится невозможным из-за его неэффективности и болезненности. Поэтому при деструктивных, тяжелых и рецидивирующих гнойно-воспалительных процессах лактацию медикаментозно прерывают. Остановка секреции молока традиционными способами (тугим бинтованием грудных желез и т. п.) противопоказана.
Прогноз и профилактика
Прогноз гнойного мастита при адекватной терапии благоприятный. Крайне редко при позднем обращении за медицинской помощью заболевание осложняется генерализацией инфекции и сепсисом. Профилактика послеродовых маститов направлена на предупреждение лактостаза. С этой целью рекомендуется дородовая подготовка молочных желез к вскармливанию, раннее послеродовое прикладывание новорожденного к груди, освоение правильной технологии кормления, сцеживания и ухода за грудью. Немаловажное значение имеет борьба с внутрибольничными инфекциями в лечебных учреждениях. В профилактике нелактационных маститов ключевую роль играет санация очагов хронического воспаления, своевременное самообследование молочной железы, проведение УЗИ-скрининга и плановое посещение маммолога.
Нелактационный мастит: проблема в гормонах
Нелактационный мастит чаще всего возникает в период гормональных нарушений. Например, он достаточно часто возникает у женщин в период климакса и менопаузы, а также у подростков (как у девочек, так и у мальчиков), что связано как с гормональными изменениями, так и с нарушениями иммунитета. Что такое нелактационный мастит и почему он может возникать?
У девочек-подростков ткань молочной железы под влиянием эстрогенов увеличивается, но, как правило, быстрый рост и развитие организма приводят к снижению иммунитета, все это может быть причиной возникновения мастита. По этой же причине маститы могут возникать и у мальчиков. К возникновению мастита могут привести любые заболевания, которые вызывают снижение иммунитета: сахарный диабет, любые хронические, длительно протекающие инфекции, заболевания обмена веществ. Во всех этих случаях инфекция может попасть в ткань молочной железы через мелкие ссадины на коже или в области сосков, а также с током крови из других очагов инфекции.
Наконец, достаточно часто нелактационный мастит является следствием оперативных вмешательств на молочных железах, например, при внесении инфекции в рану после удаления доброкачественной опухоли.
Признаки нелактационного мастита
Нелактационный мастит обычно протекает не так тяжело, как лактационный. Тем не менее, процесс нельзя запускать, так как он может перейти в острый гнойный и состояние резко осложнится. Острый процесс также может стихнуть и перейти в хронический с периодическими обострениями.
Острый нелактационный мастит начинается с появления припухлости и болезненности в области молочной железы. Иногда почти сразу увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы. Боли могут быть как незначительными, так и очень сильными, настолько, что трудно поднять руку. Это состояние, если вовремя обратиться к врачу, хорошо поддается лечению.
Но можно и не заметить, как процесс перейдет в гнойный, в таком случае поднимается высокая температура, боли становятся тянущими и дергающими, в области молочной железы появляется покраснение, увеличивается отек и врач во время осмотра может обнаружить признаки появления жидкости в месте воспаления. Все эти симптомы говорят о наличии нагноения и необходимости экстренной помощи.
Хронический мастит часто появляется у женщин в климактерическом периоде и во время менопаузы. Он может быть также исходом острого мастита. Температура тела при этом заболевании может быть нормальной или слегка повышенной. Молочная железа увеличена в размере в месте воспаления, иногда в этом месте может быть покраснение и втяжение кожи. Если хронический процесс начался после острого, то можно увидеть свищи (каналы, соединяющие полость с гноем с поверхностью кожи) со скудным гнойным отделяемым. Подмышечные лимфатические узлы увеличены. В некоторых случаях проявления хронического мастита похожи на рак молочной железы.
Диагностика нелактационного мастита
Нелактационный мастит имеет характерные проявления, и если вовремя обратиться к врачу, то он их, безусловно, увидит. Подтвердить мастит можно при помощи ультразвукового исследования, посева выделений из сосков или из свищей на питательные среды (микробиологическое исследование), а также в некоторых случаях и путем взятия кусочка ткани для лабораторного исследования (биопсии).
Кроме того, проводится полное обследование пациента с целью выявления основного заболевания, которое могло привести к нарушению гормонального фона или к снижению иммунитета.
Лечение нелактационного мастита
Лечение острого нелактационного мастита зависит от фазы заболевания. В начальной фазе, когда еще не началось формирование гнойника, лечение проводится консервативно: назначаются антибиотики с учетом чувствительности к ним возбудителей инфекции, молочной железе создается покой и возвышенное положение. При абсцедировании мастита проводится операция вскрытия гнойника.
Профилактика нелактационных маститов заключается в своевременном обращении к врачу при любых изменениях в молочных железах, а также в лечении всех заболеваний, которые могут привести к снижению иммунитета и нарушению гормонального фона.