Кандидоз: симптомы и схема лечения
Кандидоз – инфекционное заболевание, вызванное дрожжеподобными грибами, принадлежащими к роду Candida. Кандида входит в нормальную микробную флору организма даже у совершенно здоровых людей и размножается, не причиняя никакого вреда. При появлении благоприятных условий грибок начинает размножаться и провоцирует развитие различных нарушений.
Кандидоз включает в себя различные типы инфекций, начиная от самого поверхностного и заканчивая системным уровнем. Поверхностные инфекции, вызванные Candida, ответственны за местное воспаление, которое часто связано с сильным дискомфортом. Редкие, но более опасные системные инфекции, которые могут стать причиной таких осложнений, как абсцессы легких, эндокардит или менингит.
Виды кандидоза
Защитные функции организма, естественная микрофлора кишечника и влагалища в норме ингибируют рост Candida albicans. Как правило, при этом не возникает неприятных симптомов, которые указывают на его присутствие в организме. Грибок активизируется, когда сопротивление организма снижается.
Таблица – Виды кандидоза, причины и симптомы
незащищенные половые акты;
использование полотенец или белья инфицированного человека;
дисбаланс вагинальной или кишечной бактериальной флоры;
мытье интимных мест агрессивными средствами;
использование слишком плотного или нейлонового нижнего белья;
Признаки вагинального кандидоза заключаются в появлении сильного зуда на слизистой оболочке половых органов, раздражения и отека, жжения при мочеиспускании. Также появляется дискомфорт при половых актах.
Возникает как острое или хроническое воспаление и приводит к частым рецидивам. Причинные факторы заключаются в нерациональном применении антибактериальных препаратов и патологическое течение новорожденного периода. Симптомы молочницы во рту у ребенка могут появиться на фоне кишечных инфекций, снижения иммунитета и травмы слизистой оболочки.
Симптомы орального кандидоза заключаются в появлении налета на слизистой оболочке ротовой полости, а также в покраснении и отеке задней части языка. В запущенных случаях наблюдается покраснение и инфильтрация губ, наличие эрозий и сильная боль. Мелкие трещины покрываются серо-белой пленкой.
признаки тяжелой интоксикации;
повышение температуры тела;
сильные боли в животе;
жидкий стул с примесями крови.
Диагностика кандидоза
Молочница во рту у взрослых и детей диагностируется только при сочетании характерных клинических проявлений и положительных дополнительных результатов обследования. При поражении гениталий проводятся соответствующие исследования в кабинете уролога и гинеколога.
Лечение кандидоза
Предлагаем список эффективных препаратов для лечения кандидоза. Рейтинг составлен на основе безопасности лекарственных средств и соотношения цена-качество. Предварительная консультация с врачом – залог скорейшего выздоровления.
№1 – «Флуконазол» (Озон ООО и Оболенское ФП, Россия).
Противогрибковый препарат, которое является селективным ингибитором образования стеролов в клеточных структурах возбудителя. Назначается для проведения системного лечения кандидоза у мужчин и женщин при тяжелых формах микозов.
Производитель: Оболенское ФП, Россия
№2 – «Мирамистин» (Инфамед, Россия).
Антисептический раствор для местного применения. Обладает широким спектром действия, подавляя госпитальные штаммы, устойчивые к антибиотикам. Выпускается во флаконах по 50, 150 и 500 мл.
Производитель: Инфамед ООО, Россия
№3 – «Пимафуцин» (Astellas Pharma Inc., Нидерланды).
Вагинальные суппозитории (макролидный антибиотик), обладающие противогрибковым действием. Назначается в гинекологии для местного применения.
Производитель: Astellas Pharma Inc. [Астеллас Фарма], Нидерланды
№4 – «Флюкостат» (Фармстандарт-Лексредства, Россия).
Противогрибковый препарат на основе флуконазола. Назначается при осложненных или генерализованных формах заболевания, преимущественно для лечения кандидоза кишечника. Выпускается в упаковке по 1, 2 и 7 (производитель: Вертекс, Россия) капсул.
Производитель: Фармстандарт-Лексредства, Россия
№5 – «Экзодерил» (Sandoz, Австрия).
Раствор для наружного применения на основе нафтифина гидрохлорида. Эффективен против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих бактериальные инфекции.
Производитель: Sandoz [Сандоз], Австрия
№6 – «Дифлюкан» (Pfizer, Франция).
Противогрибковые капсулы, разработанные на основе флуконазола. Триазольное средство обладает высокой активностью против большинства возбудителей грибковых инфекций.
Производитель: Pfizer [Пфайзер], Франция
№7 – «Микодерил» (ФармЛек, Россия).
Противогрибковый раствор, содержащий нафтифина гидрохлорид. Используется для лечения кандидоза кожи, слизистых и ротовой полости
Производитель: Фармстандарт-Лексредства, Россия
№8 – «Ламизил» (Novartis Pharma, Швейцария).
Крем для наружного применения на основе тербинафина гидрохлорида. Назначается при дрожжевых инфекциях кожи, паховых складок и разноцветного лишая.
Производитель: Novartis Pharma [Новартис Фарма], Швейцария
Профилактика развития кандидоза
Комплексный подход к терапии больных с кандидозом органов пищеварительного тракта
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Грибковые инфекции кожи и внутренних органов в настоящее время привлекают все большее внимание врачей различного профиля. Из потенциальных «болезней будущего» микозы превратились в актуальные «болезни настоящего». Пищеварительная система человека в значительной степени подвержена грибковым заболеваниям, особенно у пациентов из групп риска.
Грибы Candida – условно-патогенные микроорганизмы, заселяют пищеварительный тракт в норме, участвуют в процессе брожения, переваривания пищи и др. Этот феномен, называемый колонизацией, клинически протекает бессимптомно. Исследование взрослых здоровых добровольцев показало, что Candida albicans присутствует у них в орофарингеальной зоне в 20–30%, в тонком кишечнике – в 50–54%, в толстом кишечнике – в 55–70%, в фекалиях – в 65–70% случаев.
Итак, при физиологическом благополучии между макро- и микроорганизмами существует определенное равновесие, в котором играют роль, с одной стороны, факторы устойчивости организма к микроскопическим грибам, с другой – факторы патогенности грибов. Устойчивость организма зависит от принадлежности к группам риска и компетентности его иммунной системы. Для защиты важен также макрофагальный и нейтрофильный фагоцитоз, препятствующий диссеминации грибковой, особенно кандидозной инфекции.
По мнению большинства исследователей, бессимптомное пребывание грибов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) может прекратиться, когда они приобретают патогенные свойства, а у пациента обнаруживается несостоятельность иммунной системы.
Наиболее частыми микозами пищеварительного тракта являются кандидоз пищевода и кандидоз кишечника, которые встречаются как у иммунокомпетентных, так и (гораздо чаще) у иммуносупрессированных лиц. Первичные микозы желудка, в т. ч. и кандидоз, диагностируют редко, что связано с физиологической кислотной средой желудка, где грибковые клетки погибают.
Факторами риска развития кандидоза пищевода и кишечника являются:
2. Другие заболевания:
3. Травмирование слизистой оболочки ЖКТ:
4. Прием лекарственных препаратов:
Нарушение питания, голодание, алкоголизм, курение, наркомания способствуют развитию кандидоза. К факторам риска относится также пожилой возраст, когда происходит старение иммунной системы, присоединяются многочисленные соматические заболевания, уменьшаются амплитуда продольных сокращений пищевода и сила сокращений сфинктеров, нарушаются процессы всасывания и т. д.
Клинически кандидоз пищеварительного тракта подразделяется на:
Кандидозный эзофагит в стационарах общего профиля встречается у 1,3–2,8% больных, в отделениях трансплантации – до 4%, при диссеминированном карциноматозе – от 2,8 до 6,7%. Это заболевание протекает часто без субъективных жалоб и выявляется случайно при исследованиях населения в 1–7% случаев. Иногда больные отмечают боль и дискомфорт при прохождении твердой и жидкой пищи, дисфагию, гиперсаливацию. По глубине поражения эндоскопически выделяют 4 типа: от легкого отека, гиперемии, единичных белых налетов Литература
Только для зарегистрированных пользователей
Чем лечить кандидоз слизистой желудка
Оппортунистические инфекции, включая микозы, представляют собой актуальную проблему современной медицины. Парадоксально, но именно достижения науки, обеспечившие успехи клинической медицины, привели к увеличению числа больных с оппортунистическими микозами. В частности, достижения в лечении ряда онкологических и аутоиммунных заболеваний (применение химиотерапии, антицитокиновой терапии, глюкортикостероидов и иммунодепрессантов) ассоциированы с появлением популяции пациентов с острыми и хроническими ятрогенными иммунодефицитными состояниями. В свою очередь иммунодефициты и локальные нарушения антимикробной резистентности у человека являются основой для развития оппортунистических микозов, в первую очередь кандидоза. Диагностика и лечение кандидоза слизистых оболочек пищеварительного тракта в ряде случаев сопряжены со значительными трудностями.
Микромицетам рода Candida присуща убиквотность – повсеместная распространенность в окружающей среде. Жизнеспособные клетки Candida spp. могут быть обнаружены в почве, питьевой воде, пищевых продуктах, на коже и слизистых оболочках человека и животных. Таким образом, контакт с этими микромицетами “открытых систем” человека, т. е. его кожи и слизистых оболочек, – ординарный факт.
Антифунгальная резистентность
Исход контакта с дрожжеподобными грибами рода Candida обусловлен состоянием системы антифунгальной резистентности человека. В большинстве случаев такой контакт представляет собой транзиторное кандидоносительство, когда структуры и механизмы антифунгальной резистентности обеспечивают спонтанную деконтаминацию организма человека. В то же время у лиц с нарушениями в системе антифунгальной резистентности контакт может сформировать как персистирующее носительство, так и кандидоз. Таким образом, кандидоз пищеварительного
тракта имеет типичные черты оппортунистической инфекции. Заболевание кандидозом слизистых оболочек предопределено наличием у грибов рода Candida т. н. факторов патогенности.
В частности, клетки гриба могут прикрепляться к эпителиоцитам (адгезия), а затем через трансформацию в нитевидную форму (псевдомицелий) внедряться в слизистую оболочку, даже “закрытые” системы (инвазия), и вызывать некроз тканей макроорганизма за счет секреции ферментов – аспартилпротеиназ и фозфолипаз. Перечисленным факторам патогенности естественным образом противостоят многочисленные факторы антифунгальной резистентности. В частности, большое значение имеют целостность эпителиального слоя пищеварительного тракта и мукополисахариды слизи. Защитная роль отводится антагонизму дрожжеподобных грибов и облигатных бактерий пищеварительного тракта, активности пищеварительных ферментов и фунгистатическому действию неспецифических гуморальных факторов, таких как лизоцим, комплемент, секреторный IgA, трансферрин, лактоферрин и др.
Однако решающее значение в системе антифунгальной резистентности имеет функция фагоцитирующих клеток, в первую очередь полиморфноядерных лейкоцитов, и в меньшей степени – мононуклеарных фагоцитов и естественных киллеров. Специфический антифунгальный гуморальный ответ реализуется за счет синтеза Вклетками специфических противокандидозных антител классов IgA, IgM, IgG и в определенной степени – IgE. Наконец, сложная кооперация дендритных и других антигенпрезентирующих клеток, Тхелперов типов 1 и 2, а также Трегуляторных клеток обеспечивает адекватный специфический иммунный ответ.
Факторы риска по кандидозу слизистых оболочек
Дефекты в кратко описанной выше системе антифунгальной резистентности являются факторами, способствующими возникновению кандидоза, или т. н. факторами риска. Группы риска по развитию кандидоза пищеварительного тракта представлены ниже:
• физиологические иммунодефициты (ранний детский период, старческий возраст, беременность);
• генетически детерминированные иммунодефициты (например, селективный дефицит IgA);
• ятрогенные иммунодефициты – (например, последствия лечения глюкокортикостероидами, иммунодепрессантами, антицитокиновая, лучевая и полихимиотерапия);
• заболевания эндокринной системы (например, сахарный диабет, аутоиммунный полиэндокринный синдром, гипотиреоз);
• дисбиоз слизистых оболочек после антибиотикотерапии;
• СПИД;
• хронические “истощающие” заболевания (например, цирроз печени);
• нарушения нутритивного статуса (например, голодание и авитаминозы).
В указанных группах кандидоз выявляют чаще обычного. Отметим, что иногда явную причину нарушения антифунгальной резистентности определить не удается.
Патогенез, клиника и диагностика
Развитие кандидоза пищеварительного тракта характеризуется последовательным прохождением грибами следующих этапов: адгезия, инвазия, кандидемия и висцеральные поражения. На первом этапе микромицеты адгезируются к эпителиоцитам какоголибо участка слизистой оболочки. В дальнейшем дефекты в системе резистентности позволяют микромицетам через трансформацию в псевдомицелий внедряться (инвазироваться) в слизистую оболочку и подлежащие ткани. Цитопения – решающий фактор, позволяющий инвазирующимся грибам достигать стенки сосудов, разрушать ее и циркулировать в сосудистом русле (этот этап называют кандидемией). В отсутствие адекватной терапии кандидемия приводит к образованию очагов инвазивного кандидоза в висцеральных органах, чаще –в печени и селезенке, легких, центральной
нервной системе.
На первый взгляд парадоксально, но внедрение грибов рода Candida зачастую наблюдается в участках слизистой оболочки, представленной многослойным эпителием (полость рта, пищевод), и значительно реже это происходит в отношении однослойного эпителия (желудок, кишечник).
На практике клиницисту приходится сталкиваться преимущественно с кандидоносительством, частота которого у здоровых лиц достигает в полости рта 25, в кишечнике – до 65–80 % и значительно превышает частоту заболевания. Кандидоз пищевода, например, встречается у больных общего профиля в 1–2 % случаев, у пациентов с сахарным диабетом типа 1 – в 5–10, а у больных СПИДом – в 15–30 % [2].
Симптомы кандидоза в первую очередь характеризуются появлением т. н. молочницы и раздражением слизистых оболочек. Характерными жалобами являются жжение слизистой оболочки языка и полости ротоглотки, дис, одинофагия, ретростернальный дискомфорт, однако встречается и латентное течение. Симптомы кандидоза пищевода могут нарушить акт глотания, что в свою очередь приводит к нарушению питания и значительному снижению качества жизни.
Объем обследования при кандидозе органов пищеварения включает изучение анамнеза и клинической картины, оценку рутинных клинических тестов, эндоскопические исследования, микологические (культуральные, морфологические, серологические) и иммунологические тесты.
Эндоскопические признаки кандидоза – гиперемия и контактная ранимость слизистой оболочки, а также фибринозные налеты различной локализации, конфигурации и размеров. “Стандарт” диагностики кандидоза слизистых оболочек – обнаружение псевдомицелия Candida spp. при морфологическом исследовании биоптатов и соскобов.
С целью обнаружения псевдомицелия используют морфологические микологические методы: цитологический – с окраской мазков по Романовскому–Гимза, гистологический – с окраской биоптатов ШИКреакцией.
Таким образом, учет диморфности микромицетов Candida spp. является ключом к дифференциальному диагнозу между кандидозом и кандидоносительством. В современных условиях клиницист должен требовать от морфолога точного описания морфологических структур гриба, ведь обнаружение отдельных дрожжевых клеток, как правило, свидетельствует о кандидоносительстве, а обнаружение псевдомицелия позволяет подтвердить диагноз кандидоза.
К недостатку морфологических методов можно отнести их ограниченную чувствительность при эндоскопической биопсии. Известно, что биопсионные щипцы позволяют получить для изучения миниатюрный фрагмент ткани и вероятность обнаружения информативного признака при однократной биопсии недостаточна.
Культуральный микологический метод основан на посеве биоматериалов слизистых оболочек на среду Сабуро. Преимущество данного метода состоит в возможности видовой идентификации грибов рода Candida и тестирования культуры на чувствительность к антимикотикам. Актуальность таких исследований обусловлена
тем, что различные виды Candida, в частности C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata и др., имеют различную чувствительность к современным антифунгальным препаратам. В настоящее время в арсенале овременных лабораторий имеется несколько диагностических систем
для определения видовой принадлежности грибов и их чувствительности к антифунгальным препаратам. В основе видовой идентификации и определения чувствительности к антифунгальным препаратам лежат использование селективных питательных сред, изучение характера утилизации грибами сахаров и энзимный профиль грибов, метод разведений, флуоресцентная гибридизация и др. (диагностические системы Кандиселект, Ауксаколор, Фунгискрин, 60780 Фунгитест и др.). Культуральное исследование биоматериалов слизистых оболочек с определением вида возбудителя становится строго необходимым при рецидивирующем течении кандидоза или резистентности к стандартной антимикотической терапии.
Недостаток культурального метода в невозможности дифференцировать кандидоносительство и кандидоз при исследовании материалов “открытых систем”, поскольку слизистые оболочки и в норме могут быть контаминированными грибами рода Candida.
Чувствительность и специфичность серологических тестов диагностики кандидоза пищевода (иммуноферментный анализ с антигеном Candida, уровень специфического IgE, тест латексагглютинации Platelia) пока не достигли требуемой точности, и их результаты должны оцениваться с известной осторожностью.
В план ведения пациентов с кандидозом пищевода необходимо включить диагностику и коррекцию фоновых заболеваний, других очагов кандидозной инфекции, рациональную антифунгальную терапию и иммунокоррекцию.
В клинике НИИ медицинской микологии СанктПетербургской медицинской академии последипломного образования у пациента с кандидозом обязательно проводится минимальный объем диагностики предполагаемого фонового заболевания, включающий:
• уточнение фармакологического анамнеза;
• клинический анализ крови;
• анализ крови на ВИЧ-инфекцию;
• анализ крови на толерантность к глюкозе;
• исключение наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей и в связи с этим рентгенография легких, фиброгастро, фиброколоноскопия, дополнительно для мужчин – ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы, дополнительно для женщин – УЗИ
молочных желез и малого таза с консультацией гинеколога.
Лечебные мероприятия
Лечение кандидоза слизистых оболочек основано на применении антифунгальных препаратов. Общий принцип действия всех антифунгальных средств – угнетение биосинтеза эргостерина клеточной стенки микромицетов. В целом антифунгальные средства, используемые для лечения кандидоза, можно разделить на три группы. Первая – полиеновые антимикотики, практически нерезорбируемые при приеме внутрь. К ним относят амфотерицин В, нистатин и натамицин. Вторая – азольные антимикотики, относительно хорошо резорбируемые при пероральном приеме. К ним относятся: кетоконазол, флуконазол (наиболее часто назначаемый при кандидозе), итраконазол, вориконазол, позаконазол. Третья группа – эхинокандины: каспофунгин, анидулафунгин, микафунгин.
Цель лечения кандидоза слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта – устранение симптомов и клиниколабораторных признаков заболевания, а также предотвращение рецидивов. Современный пересмотр стандартов лечения кандидоза слизистых оболочек верхних отделов
пищеварительного тракта, опубликованный в США в 2009 г., содержит принципиальные изменения и дополнения по сравнению с аналогичным документом 2004 г. [3].
Большинство случаев орофаринге ального кандидоза и кандидоза пищевода вызваны C. albicans либо как единственным выявленным возбудителем, либо в составе микстинфекции. Однако все чаще встречаются случаи манифестной инфекции, вызванной видами, обычно резистентными к флуконазолу, – C. glabrata и C. krusei.
В США и Европе были проведены многочисленные рандомизированные проспективные исследования течения орофарингеального кандидоза у больных СПИДом и онкологическими заболеваниями, было отмечено, что большинство пациентов отвечают на терапию топическими антимикотиками. Однако также было установлено, что у больных СПИДом рецидивы кандидоза после терапии местно действующими антимикотиками возникают быстрее, чем после терапии флуконазолом, а резистентность к антимикотикам может появиться при всех режимах терапии.
Очевидно, что лечение флуконазолом и итраконазолом в растворе эффективнее, чем лечение кетоконазолом и итраконазолом в капсулах. Для детей в возрасте 5 лет и старше рекомендована доза раствора итраконазола 2,5 мг/кг дважды в сутки, и местный эффект раствора может быть
так же важен, как и системный эффект. У больных СПИДом суспензия позаконазола так же эффективна, как и терапия флуконазолом.
Рецидивирующая кандидозная инфекция типична для больных с иммунодефицитом, особенно для больных СПИД. Для предотвращения рецидивов орофарингеального кандидоза долгосрочная поддерживающая терапия флуконазолом достаточно эффективна. Она прошла сравнение по эффективности с эпизодическим применением флуконазола в ответ на рецидив заболевания, и было показано, что продолжительная поддерживающая терапия предотвращает рецидивы кандидоза более эффективно, чем периодическая терапия, но ассоциирована с большим риском развития резистентности возбудителя.
В то же время показано, что для предотвращения рецидивов орофарингеального кандидоза пероральная терапия амфотерицином В, нистатином и капсулами итраконазола менее эффективна, чем лечение флуконазолом.
Согласно рекомендациям, для лечения флуконазолрезистентного кандидоза вначале должен быть назначен раствор итраконазола. Показано, что не менее 64, но не более 80 % пациентов отвечают на такую терапию. Суспензия позаконазола эффективна приблизительно у 74 % больных с рецидивирующим орофарингеальным кандидозом или кандидозом пищевода, а вориконазол может быть эффективным при флуконазолрезистентном кандидозе. Внутривенно вводимые каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин могут быть обоснованной альтернативой триазольным антимикотикам. Пероральный или внутривенный амфотерицин В также может быть эффективным у определенной части больных.
Иммуномодуляция с добавлением гранулоцитарномакрофагального колониестимулирующего фактора и препараты интерферона гамма могут быть полезными при рецидивирующем кандидозе полости рта.
Одновременное обнаружение орофарингеального кандидоза и дисфагии или одинофагии может быть свидетельством наличия у пациента кандидоза пищевода. Пробное лечение флуконазолом для таких пациентов с предполагаемым кандидозом пищевода может быть экономически выгодной альтернативой эндоскопическому исследованию: большинство больных кандидозом пищевода отмечают исчезновение жалоб в течение 7 дней после начала терапии. При лечении кандидоза пищевода флуконазол эффективнее, чем кетоконазол, итраконазол в капсулах и флуцитозин,
а раствор итраконазола сравним с флуконазолом по эффективности. До 80 % пациентов с флуконазолрезистентным кандидозом отвечают на лечение раствором итраконазола. Вориконазол так же эффективен, как флуконазол, причем его преимущество проявляется при лечении
флуконазолрезистентного кандидоза, хотя он ассоциирован с большим числом побочных эффектов.
Для применения эхинокандинов характерна более высокая частота рецидивов кандидоза, чем после лечения флуконазолом. Флуконазолрезистентный кандидоз отвечает на каспофунгин, эффективность которого схожа с таковой при лечении микафунгином и анидулафунгином. У больных СПИДом кандидоз обычно приобретает рецидивирующий характер, и долгосрочная поддерживающая терапия флуконазолом эффективна в плане предупреждения рецидивов. У ВИЧинфицированных пациентов использование ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии) ассоциировано с уменьшением степени контаминации слизистых оболочек грибами C. albicans и уменьшением
частоты орофарингеального кандидоза. Таким образом, ВААРТ должна быть использована как дополнительная терапия (насколько это возможно) у всех ВИЧинфицированных больных орофарингеальным кандидозом и кандидозом пищевода.
Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек – редко встречающееся заболевание, характеризующееся хроническим персистирующим онихомикозом и поражением слизистых оболочек, вызванными грибами рода Candida. Часть таких больных страдают тимомой или аутоиммунным полиэндокринным синдромом типа 1. Этим пациентам в качестве начальной терапии должен быть назначен флуконазол. Когда имеются распространенные кожные и ногтевые поражения, ответ на антифунгальную терапию может быть замедленным, и почти всегда отмечаются рецидивы. Таким образом, большинство пациентов нуждаются в хронической поддерживающей антифунгальной терапии. Часто встречается развитие флуконазолрезистентного кандидоза. Пациенты с этой формой заболевания должны получать лечение такими терапевтическими схемами, которые используются при флуконазолрезистентности у больных СПИДом.
Лечение орофарингеального кандидоза Для лечения легких случаев: орошения раствором клотримазола в дозе 10 мг 5 раз в сутки или суспензия нистатина местно в концентрации 100 тыс. ЕД/мл в дозе 4–6 мл 4 раза в день, или 1–2 пастилки с нистатином (200 тыс. ЕД каждая), назначаемые 4 раза в день на 7–14 дней. Отметим, что в РФ лекарственные формы нистатина в виде суспензии или пастилок не зарегистрированы.
Для лечения среднетяжелых или тяжелых случаев заболевания: флуконазол перорально в дозе 100–200 мг (3 мг/кг) в сутки на 7–14 дней.
Для лечения флуконазолрезистентных форм заболевания: либо раствор итраконазола в дозе 200 мг/сут или суспензия позаконазола в дозе 400 мг 400 мг дважды в сутки на первые 3 дня, а затем по 400 мг в сутки до 28 дней. В случае неуспеха этих мер рекомендован вориконазол в дозе 200 мг дважды в сутки или по 1 мл оральной суспензии амфотерицина В, назначаемого в дозе 100 мг/мл 4 раза в сутки. Отметим, что в РФ лекарственные формы амфотерицина В в виде оральной суспензии не зарегистрированы.
В случае рефрактерного заболевания также рекомендованы эхинокандины или амфотерицин В внутривенно в дозе 0,3 мг/кг в день. Для больных СПИДом обычно необходима хроническая поддерживающая терапия. В этих случаях рекомендован флуконазол в дозе 100 мг 3 раза в неделю. Для предотвращения рецидивов инфекции рекомендована также ВААРТ.
Для лечения орофарингеального кандидоза, ассоциированного с зубными протезами, в дополнение к антифунгальной терапии рекомендовано проводить дезинфекцию протезов.
Лечение кандидоза пищевода
Во всех случаях требуется терапия системно действующими антимикотиками. Местнодействующие антифунгальные препараты (нистатин, натамицин, клотримазол) не эффективны. Рекомендован флуконазол перорально в дозе 200–400 мг (3–6 мг/кг) в сутки на 14–21 день. Для пациентов, у которых невозможен пероральный прием лекарств, рекомендованы флуконазол внутривенно в дозе 400 мг (6 мг/кг) в сутки или амфотерицин В в дозе 0,3–0,7 мг/кг в сутки, или эхинокандины. Приемлемо диагностическое пробное назначение антифунгальной терапии до выполнения эндоскопического исследования (заметим, что эта рекомендация характерна для США, где стоимость эндоскопического
исследования существенно выше стоимости пробного курса антифунгальной терапии).
Для лечения флуконазолрезистентных форм заболевания рекомендованы: раствор итраконазола в дозе 200 мг/сут, суспензия позаконазола в дозе 400 мг дважды в сутки или вориконазол 200 мг дважды в сутки, назначаемый внутривенно или перорально на срок 14–21 день. Приемлемой
альтернативой является назначение микафунгина в дозе 150 мг/сут, или каспофунгина 50 мг/сут, или анидулафунгина в дозе 200 мг/сут, или амфотерицина В в дозе 0,3–0,7 мг/кг/сут.
Для лечения рецидивирующего кандидоза пищевода рекомендован флуконазол в дозе 100–200 мг трижды в неделю. Для предотвращения рецидивов инфекции у больных СПИДом рекомендована ВААРТ.
В целом успех лечения кандидоза слизистых оболочек зависит не только от адекватной антифунгальной терапии, но и от успеха коррекции фонового заболевания.
Литература
1. Елинов Н.П. Химическая микробиология. М., 1989. С. 349–365.
2. Шевяков М.А. Кандидоз слизистых оболочек пищеварительного тракта (лекция) //Проблемы медицинской микологии. 2000. Т. 2. № 2. С. 6–10.
3. Pappas et. al. Treatment Guidelines for Candidiasis. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:503–35.