Замена одного нейролептика на другой
Смена нейролептика из-за отсутствия эффективности
Смена нейролептика из-за побочных эффектов
Проблема переносимости одна из основных причин смены нейролептика : экстрапирамидные побочные эффекты, не поддающиеся противопаркинсонической терапии ( поздняя дискинезия, постоянные когнитивные нарушения, стойкая седация, нарушения обмена веществ, увеличение QT, другие раздражающие побочные эффекты, например, сексуальная дисфункция.
Следующие побочные эффекты являются наиболее раздражающими для пациентов (или наиболее клинически значимыми для психиатра) : экстрапирамидные симптомы, увеличение веса, когнитивные расстройства, седативный эффект, расстройства, связанные с гиперпролактинемией, сексуальная дисфункция, депрессия, агранулоцитоз и метаболические нарушения. Побочные эффекты являются важной причиной перехода при лечении детей и подростков, где такие эффекты более выражены, чем у взрослых. В этой популяции особенно значительны побочные эффекты, связанные с гиперпролактинемией и увеличением веса.
Другие причины смены нейролептика
Осложнения при смене нейролептика
Как часто меняют один нейролептик на другой
Противопоказания для смены нейролептика
Бег по кругу
Фармакокинетика и фармакодинамика при смене нейролептиков
Антипсихотические препараты метаболизируются в основном в печени системой цитохрома p450, поэтому они могут взаимодействовать с другими лекарственными средствами, которые действуют как ингибиторы их основного метаболического пути или сами являются его субстратами, поскольку может происходить взаимодействие из-за конкурентного ингибирования.
Единственным атипичным антипсихотиком, от которого не ожидается серьезных проблем взаимодействия на уровне цитохрома p450, является палиперидон. Этот препарат продемонстрировал in vitro, что он существенно не ингибирует изоферменты CYP1A2, CYP2A6, CYP2C8 / 9/10, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4 и CYP3A5. Палиперидон также не является субстратом CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9 или CYP2C19, и, похоже, CYP2D6 и CYP3A4 лишь минимально участвуют в его метаболизме. например). Можно также также использовать этот путь (например, рисперидон, арипипразол и клозапин) или путь изофермента 1A2 (например, клозапин и оланзапин).
Почти незаменимый клозапин
Смена нейролептиков с аналогичной активностью по отношению к рецепторам
Стратегии преход с одного нейролептика на другой
Традиционно используют три схемы переключения с одного нейролептика на другой. Резкое переключение; немедленное прекращение приема предыдущего антипсихотического средства и начало приема нового нейролептика в обычных дозировках. Поперечное сужение; начало постепенного увеличения дозировки нового нейролептика с одновременным постепенным прекращением приема предыдущего антипсихотического средства. Перекрытие и прерывание; поддержание дозировки предыдущего антипсихотического средства и в то же время постепенное введение нового антипсихотического средства; как только будет достигнута эффективная дозировка нового нейролептика, предыдущий антипсихотик постепенно отменяется.
Какая стратегия перехода лучше
Как менять конкретные нейролептики?
Что делать с негативной симптоматикой?
Как бороться с экстрапирамидной симптоматикой?
По моему мнению, переход на кветиапин значительно улучшает симптомы паркинсонизма и акатизии, но не симптомы поздней дискинезии. И респиридон и оланзапин ослабляют паркинсонизм и позднюю дискинезию, но не акатизию, и не было обнаружено различий между двумя препаратами с точки зрения их воздействия на оцениваемые экстрапирамидные симптомы ( оба препарата вызывают дозозависимые экстрапирамидные побочные эффекты, но респиридон более ). Кроме того, результаты двух метаанализов показывают, что использование противопаркинсонических препаратов значительно меньше связано с кветиапином, чем с рисперидоном, оланзапином и зипразидоном. Другим вариантом переключения у пациентов с поздней дискинезией может быть клозапин, который доказал свою эффективность, несмотря на отсутствие рандомизированных клинических испытаний в этой области, и некоторые авторы считают его лечением выбора в этих случаях.
Сбросить лишний вес
Снизить пролактин
В рандомизированном клиническом исследовании пациентов с шизофренией и гиперпролактинемией, которые лечились рисперидоном или обычными нейролептиками, переход на оланзапин сопровождался возвращением к нормальному уровню пролактина через 4 месяца у 90% пациентов, по сравнению с ни одним из пациентов, которые продолжали принимать предыдущий антипсихотик. Считается, что оланзапин имеет очень небольшую тенденцию вызывать гиперпролактинемию, но краткосрочные клинические испытания на взрослых показали, что уровень пролактина повысился с нормального до повышенного у 30% пациентов, получавших оланзапин, по сравнению с 10% пациентов, получавших плацебо ; у подростков эти показатели были увеличены до 47% и 7% для оланзапина и плацебо соответственно. Согласно метаанализу, оланзапин повышал уровень пролактина несколько больше, чем арипипразол, клозапин и кветиапин. Эти данные позволяют предположить, что оланзапин следует рассматривать как вторичный вариант для замены антипсихотических препаратов у пациентов с гиперпролактинемией.
Зачем нужны сексуальные расстройства
В единственном рандомизированном клиническом исследовании, проведенном на сегодняшний день, пациенты с сексуальной дисфункцией, связанной с терапией рисперидоном, были переведены на кветиапин; Через 6 недель не было значительных различий между пациентами, которые перешли на другой прием, и теми, кто продолжал принимать рисперидон, с точки зрения сексуальной функции. Если оставить в стороне эти обескураживающие результаты, кветиапин и оланзапин являются антипсихотиками, которые оказались наиболее устойчивыми и последовательными, то есть в рандомизированных клинических испытаниях, в отношении более низкой частоты сексуальной дисфункции. Другие авторы обнаружили, что кветиапин, зипразидон и арипипразол были лекарствами, связанными с более низкой частотой сексуальной дисфункции как в целом, так и в большинстве измерений. Таким образом, кветиапин, оланзапин, зипразидон и арипипразол можно считать лучшими вариантами замены антипсихотических препаратов у пациентов с сексуальной дисфункцией.
Смена нейролептика в нашей клинике
Азалептин аналоги
На данной странице представлен список всех аналогов Азалептин по составу и показанию к применению. Список дешевых аналогов, а также сможете сравнить цены в аптеках.
| # | Название | Цена в России | Цена в Украине |
|---|---|---|---|
| 1 | Клозастен Клозапин Аналог по составу и показанию | 57 руб | — |
| 2 | Оланзапин оланзапин Аналог по показанию и способу применения | 151 руб | 300 грн |
| 3 | Азапин Клозапин Аналог по составу и показанию | 200 руб | 18 грн |
| 4 | Азалептол Аналог по составу и показанию | 200 руб | 11 грн |
| 5 | Кветиапин-СЗ Кветиапин Аналог по показанию и способу применения | 249 руб | — |
При расчетах стоимости дешевых аналогов Азалептин учитывалась минимальная цена, которая была найдена в прайс листах предоставленных аптеками
| # | Название | Цена в России | Цена в Украине |
|---|---|---|---|
| 1 | Кветиапин кветиапин Аналог по показанию и способу применения | 302 руб | 750 грн |
| 2 | Сероквель кветиапин Аналог по показанию и способу применения | 427 руб | 2 грн |
| 3 | Сероквель Пролонг кветиапин Аналог по показанию и способу применения | 1440 руб | 717 грн |
| 4 | Квентиакс кветиапин Аналог по показанию и способу применения | 432 руб | 164 грн |
| 5 | Кетилепт кветиапин Аналог по показанию и способу применения | 900 руб | 74 грн |
Данный список аналогов лекарства основывается на статистике наиболее запрашиваемых лекарственных препаратов
Все аналоги Азалептин
Аналоги по составу и показанию к применению
| Название | Цена в России | Цена в Украине |
|---|---|---|
| Азапин Клозапин | 200 руб | 18 грн |
| Лепонекс клозапин | — | 100 грн |
| Азалептол | 200 руб | 11 грн |
| Клозастен Клозапин | 57 руб | — |
Вышеуказанный список аналогов лекарств, в котором указаны заменители Азалептин, является наиболее подходящим, поскольку имеют одинаковый состав действующих веществ и совпадают по показанию к применению
Аналоги по показанию и способу применения
| Название | Цена в России | Цена в Украине |
|---|---|---|
| Зипрекса оланзапин | 464 руб | 100 грн |
| Заласта оланзапин | 476 руб | 321 грн |
| Заласта Q-Tав оланзапин | — | — |
| Зипрекса Зидис оланзапин | 2031 руб | 2025 грн |
| Золафрен оланзапин | 2000 руб | 323 грн |
| Оланкляйн оланзапин | — | — |
| Парнасан оланзапин | 1588 руб | — |
| Эголанза оланзапин | 572 руб | 391 грн |
| Оланзапин-Тева оланзапин | — | — |
| Оланзапин-ТЛ оланзапин | — | — |
| Оланзапин оланзапин | 151 руб | 300 грн |
| Заласта Ку-таб Оланзапин | 523 руб | — |
| Кветирон кветиапин | 1200 руб | 81 грн |
| Кетилепт кветиапин | 900 руб | 74 грн |
| Сероквель кветиапин | 427 руб | 2 грн |
| Сероквель XR кветиапин | 8100 руб | 2 грн |
| Кветиксол кветиапин | 1000 руб | 80 грн |
| Кветипин кветиапин | 900 руб | 139 грн |
| Кветирон XR кветиапин | 1800 руб | 110 грн |
| Квикляйн кветиапин | — | — |
| Гедонин | — | — |
| Квентиакс кветиапин | 432 руб | 164 грн |
| Сероквель Пролонг кветиапин | 1440 руб | 717 грн |
| Кветиапин кветиапин | 302 руб | 750 грн |
| Сервитель кветиапин | 403 руб | — |
| Кветиапин Канон Кветиапин | 568 руб | — |
| Кветиапин-СЗ Кветиапин | 249 руб | — |
| Сафрис азенапин | — | — |
Разный состав, могут совпадать по показанию и способу применения
| Название | Цена в России | Цена в Украине |
|---|---|---|
| Аминазин Хлорпромазин | 104 руб | 15 грн |
| Хлорпромазина гидрохлорид хлорпромазин | — | — |
| Тизерцин левомепромазин | 159 руб | 43 грн |
| Пропазин Промазин | 93 руб | — |
| Модитен Депо флуфеназин | 276 руб | 61 грн |
| Этаперазин Перфеназин | 306 руб | — |
| Вертинекс прохлорперазин | 300 руб | 11 грн |
| Трифтазин Трифлуоперазин | 23 руб | 17 грн |
| Фтазин | — | — |
| Трифтазин-Дарница трифлуоперазин | 600 руб | 32 грн |
| Трифтазин-Здоровье трифлуоперазин | 600 руб | 46 грн |
| Неулептил Перициазин | 217 руб | — |
| Сонапакс Тиоридазина гидрохлорид | 246 руб | 131 грн |
| Тиорил Тиоридазин | 110 руб | — |
| Галоперидол галоперидол | 19 руб | 12 грн |
| Галоперидол Деканоат галоперидол | 295 руб | 272 грн |
| Галоперидол Форте галоперидол | — | 22 грн |
| Галоперидол-Акри галоперидол | — | — |
| Галоперидол-Ратиофарм галоперидол | 41 руб | — |
| Сенорм галоперидол | — | — |
| Галоперидол-Рихтер галоперидол | 48 руб | 19 грн |
| Галоприл галоперидол | — | 14 грн |
| Галоприл Форте галоперидол | — | 20 грн |
| Мелперон сандоз мелперон | — | — |
| Сердолект сертиндол | 1542 руб | 681 грн |
| Зелдокс зипразидон | 1441 руб | 995 грн |
| Флюанксол флюпентиксол | 366 руб | 205 грн |
| Флюанксол депо флюпентиксол | 4600 руб | 676 грн |
| Труксал хлорпротиксен | 388 руб | 255 грн |
| Хлорпротиксен Хлорпротиксен | 87 руб | 275 грн |
| Хлорпротиксен Зентива хлорпротиксен | 188 руб | — |
| Клопикс | — | — |
| Клопиксол зуклопентиксол | 43 руб | 184 грн |
| Клопиксол депо зуклопентиксол | 168 руб | 991 грн |
| Клопиксол-Акуфаз зуклопентиксол | 1244 руб | 1659 грн |
| Бетамакс сульпирид | 184 руб | 64 грн |
| Эглонил сульпирид | 77 руб | 80 грн |
| Просульпин Сульпирид | 89 руб | — |
| Сульпирид сульпирид | 30 руб | 44 грн |
| Рестфул сульпирид | 900 руб | 79 грн |
| Сульпирид-ЗН сульпирид | 500 руб | 46 грн |
| Сульпирид Белупо Сульпирид | 83 руб | — |
| Тиаприлан тиаприд | 2200 руб | 244 грн |
| Тиапросан тиаприд | — | — |
| Тиапридал Тиаприд | 999 руб | — |
| Тиаприд Тиаприд | 859 руб | — |
| Солиан амисульприд | 2200 руб | 600 грн |
| Солерон | 2900 руб | 324 грн |
| Солекс амисульприд | 3000 руб | 347 грн |
| Лимипранил амисульприд | 1750 руб | — |
| Глюталит литий | 400 руб | 32 грн |
| Седалит Лития карбонат | 88 руб | — |
| Ридонекс Рисперидон | — | — |
| Рилептид рисперидон | 152 руб | 68 грн |
| Рисдонал Рисперидон | 63 руб | — |
| Рисперон рисперидон | 1500 руб | 13 грн |
| Рисполепт рисперидон | 187 руб | 150 грн |
| Рисполепт Конста рисперидон | 3450 руб | 1749 грн |
| Риссет рисперидон | 80 руб | 51 грн |
| Сперидан Рисперидон | — | — |
| Рисперидон Рисперидон | 71 руб | — |
| Рисполепт Квиклет рисперидон | 3595 руб | 1357 грн |
| Нейриспин-Здоровье рисперидон | 400 руб | 62 грн |
| Риспаксол рисперидон | 213 руб | 172 грн |
| Риспетрил рисперидон | 400 руб | 55 грн |
| Росталепт-Рота рисперидон | — | — |
| Сизодон рисперидон | — | 241 грн |
| Торендо рисперидон | 157 руб | 46 грн |
| Торендо Q-ТАB рисперидон | — | — |
| Эридон рисперидон | 600 руб | 90 грн |
| Зайрис | — | — |
| Рисперидон Озон рисперидон | — | — |
| Рисперидон Органика Рисперидон | 94 руб | — |
| Торендо Ку-Таб Рисперидон | 245 руб | — |
| Рисперидон Канон Рисперидон | 119 руб | — |
| Рисперидон-СЗ Рисперидон | 125 руб | — |
| Абилифай Арипипразол | 4000 руб | 450 грн |
| Пипзол арипипразол | — | — |
| Арип МТ | 1500 руб | 258 грн |
| Амдоал арипипразол | 3112 руб | 3598 грн |
| Зилаксера арипипразола фумарат | 1000 руб | 146 грн |
| Арипризол арипипразол | 2356 руб | 3950 грн |
| Арилентал арипипразол | 1600 руб | 243 грн |
| Арипразол арипипразол | 1700 руб | 232 грн |
| Инвега Палиперидон | 1400 руб | 1100 грн |
| Ксеплион палиперидон | 139 руб | 6380 грн |
| Тревикта палиперидон | 25700 руб | — |
Чтобы найти недорогой аналог лекарству, дженерик или синоним, впервую очередь мы рекомендуем обращать внимание на состав, а именно на одинаковые действующие вещества и показания к применению. Одинаковые действующие вещества лекарства и будут свидетельствовать о том, что препарат является синонимом лекарственного средства, фармацевтически эквивалентным или фармацевтической альтернативой. Однако не стоит забывать и о неактивных компонентах аналогичных лекарств, которые могут оказать влияние на безопасность и эффективность. Не забывайте о наставлении врачей, самолечение может навредить вашему здоровью, поэтому перед употрблением любого медицинского препарата всегда консультируйтесь с врачом.
Азалептин цена
На нижеприведенных сайтах вы сможете найти цены на Азалептин и узнать о наличии в аптеке поблизости
Взаимодействие антипсихотиков с другими медикаментами
Несмотря на то что приоритетным направлением медикаментозной терапии шизофрении считается монотерапия одним антипсихотиком, в ряде случаев при наличии коморбидных психических расстройств, резистентных вариантов шизофрении или определенной трансформации клинической картины заболевания возможно применение комбинированного лечения. Редко, особенно при рефрактерных состояниях, рекомендуется применение двух антипсихотиков, чаще атипичного и типичного. Более часто встречаются сочетания антипсихотиков с нормотимиками, антидепрессантами, особенно из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и препаратами, влияющими на глутаматергическую систему (глицин, (см. таблицу 44).
В то же время следует отметить, что длительное назначение нескольких медикаментов оправдано лишь в том случае, если имеет место постоянное и отчетливое улучшение психического состояния больного.
Таблица 44. Комбинированная медикаментозная терапия шизофрении
Класс препаратов
Наиболее предпочтительное сочетание
Цель
Купирование резистентной галлюцинаторно-параноидной симптоматики
Купирование резистентной поитивной симптоматики
Купирование психомоторного возбуждения, тревожно-депрессивного состояния, ажиатации
Ослабление выраженности негативной симптоматики
Ослабление выраженности когнитивного дефицита
Атипичные антипсихотики + селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Лечение расстройств депрессивного спектра, обсессивно-компульсивных расстройств
Комбинированная терапия диктует необходимость тщательного анализа характера взаимодействия используемых медикаментов.
Взаимодействие антипсихотиков с другими препаратами важно с точки зрения фармакокинетики. Согласно ее основным положениям здесь следует определить начало комедикации, уровень концентрации препаратов в плазме крови, время взаимодействия, влияние энзим-ингибиторов и энзим-индукторов.
Факторы фармакокинетики, влияющие на характер взаимодействия медикаментов
В результате сочетания медикаментов мы можем получить потенцирование их токсических свойств (полипрагмазия), усиление терапевтического действия или, напротив, ослабление эффекта.
С учетом особенностей метаболизма препаратов в печени (цитохром P450) следует считать нежелательным совместное назначение клозапина и оланзапина вместе с флувоксамином, циметидином, карбамазепином (CYP1A2-в зависимости от возраста). В процессе терапии этими препаратами следует исключить или ограничить курение.
Использование антихолинергических средств одновременно с приемом антипсихотиков может увеличить риск возникновения делирия.
Барбитураты и другие снотворные, транквилизаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, гипотензивные препараты, антидепрессанты, метилдофа, анестетики способны усилить проявления гипотонии, включая ее ортостатический вариант.
Некоторые атипичные антипсихотики (сертиндол, кветиапин, зипрасидон) нельзя назначать совместно с препаратами, увеличивающими QT интервал, с тиоридазином, эритромицином, литием.
Таблица 45. Психотропные средства, являющиеся субстратами, ингибиторами и индуцерами изоэнзимов цитохрома Р450
Метаболизм препарата в печени
CY2 D6
CYP 1A2
CYP 3A4
Антипсихотики
Примечание. 0 — не имеет значения, + слабое, ++ среднее, +++ большое значение
Следует избегать назначения атипичных антипсихотиков совместно с препаратами, ингибиторами системы цитохром-Р4503А: противогрибковыми средствами (кетоконазол), антибиотиками макролидами (эритромицин, кларитромицин), блокаторами кальциевых каналов (верапамил).
Бензодиазепины
Бензодиазепины пробовали назначать больным шизофренией начиная с 1960 г. Эти препараты обладают слабой антипсихотической активностью и поэтому играют вспомогательную роль в процессе терапии больного шизофренией. Учитывая возможность быстрого формирования зависимости, их применение желательно ограничить во времени. Вместе с тем они могут использоваться для поддержки терапии антипсихотиками, поскольку способствуют редукции тревоги, страха, уменьшают выраженность психомоторного возбуждения и агрессии. В единичных исследованиях было показано, что назначение диазепама в период ремиссии шизофрении может предупреждать ее рецидив (Carpenter W. et al., 1999).
В ряде случаев бензодиазепины применяют для терапии некоторых симптомов кататонии, облегчения акатизии и восстановления нарушенного сна.
Наиболее часто из бензодиазепинов используются такие препараты, как лоразепам, клоназепам и диазепам.
Показания для краткосрочного назначения бензодиазепинов в процессе терапии шизофрении:
Среди побочных эффектов бензодиазепинов следует обратить внимание на сонливость, заторможенность, атаксию, когнитивные нарушения и встречающуюся сравнительно редко парадоксальную расторможенность.
Побочные эффекты и осложнения терапии бензодиазепинами
Седативный эффект некоторых бензодиазепинов снижает настроение и подавляет психомоторную активность с появлением в последующем парадоксальной агрессивности или расторможенности, что заметно ухудшает формирование комплайенса с больным шизофренией (Karson C. et al., 1982).
Сочетание бензодиазепинов с клозапином или внутримышечным введением оланзапина может привести к избыточной седации, подавлению деятельности сердца и функции дыхания.
Длительный прием бензодиазепинов ослабляет эффект антипсихотиков и способствует формированию зависимости от транквилизаторов. Это обстоятельство ограничивает назначении бензодиазепинов при сочетании шизофрении с алкоголизмом, злоупотреблении психоактивными веществами или наличии зависимого расстройства личности.
Если в процессе назначения препаратов появляется выраженная сонливость и заторможенность, рекомендуется снижение доз медикаментов, возможно, полное прекращение приема бензодиазепинов, назначение средств, направленных на профилактику тромбоза (особенно у пожилых людей).
Антидепрессанты
Антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), можно использовать для терапии депрессии (вторичная, постпсихотическая), а также поддержки терапии антипсихотиками. Они назначаются при наличии отчетливой депрессивной и обсессивно-компульсивной симптоматики, при резидуальных негативных симптомах, выраженных тревожно-фобических состояниях.
В то же время, по мнению большинства исследователей, эффект антидепрессантов в отношении редукции негативной симптоматики носит слабовыраженный характер (Berk M. et al., 2001).
Показания для назначения антидепрессантов при шизофрении
Не рекомендуется назначение антидепрессантов при наличии в клинической картине шизофрении выраженной позитивной симптоматики, вследствие возможности обострения последней.
При назначении антидепрессантов следует учитывать особенности их взаимодействия с антипсихотиками и, в частности, особенности их метаболизма и влияния на ферменты печени (таблица 46)
Таблица 46. Особенности взаимодействия ингибиторов P450
Препараты
Антидепрессанты
Антипсихотики, проявляющие повышение уровня концентрации в плазме крови на фоне терапии ингибиторов Р450
Примечание. степень ингибирования +++ (сильная), ++ (умеренная), + (слабая).
По мнению некоторых авторов, при наличии стойкой депрессивной симптоматики сочетанный прием антидепрессантов и антипсихотиков может продолжаться до 9 месяцев и более. Другие исследователи указывают на значительно более короткие сроки.
Побочные эффекты и осложнения в процессе терапии шизофрении антидепрессантами
Выбор антидепрессанта определяется клинической картиной шизофрении, при этом следует иметь в виду, что некоторые антидепрессанты, особенно те, эффект которых связан с влиянием на обмен норадреналина, могут повысить риск самоубийста. В своей практике мы наблюдали подобный печальный опыт — самоубийство молодого мужчины на фоне приема дулоксетина (Дулоксетин ) в сочетании с рисперидоном (Рисполепт).
Кинетические исследования подтверждают, что флувоксамин, сравнительно сильный ингибитор CYP1A2, вызывает увеличение концентрации в плазме клозапина в раз (Hiemke C. еt al., 1994) и концентрации оланзапина примерно в 2 раза (Hiemke C. еt al., 2002), что значительно усиливает токсичность этих препаратов и может привести к выраженным антихолинергическим эффектам. Также не рекомендуется совместное назначение клозапина и бупропиона из-за возможного осложения судорожными приступами.
Отсутствие достоверного фармакокинетического взаимодействия между антидепрессантом миртазапином (ремерон) и такими атипичными антипсихотиками, как клозапин, рисперидон или оланзапин, говорит о том, что данный антидепрессант, проявляющий серотонинергическую и норадренергическую активность, обладает минимальным влиянием на активность ферментов, принимающих участие в метаболизме психотропных препаратов. Вероятно, миртазапин оказывает слабое ингибирующее влияние на CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 — основные ферменты, принимающие участие в процессах метаболизма клозапина, рисперидона и частично, участвующих в метаболизме оланзапина (Zoccali R. et al., 2003).
При сочетании СИОЗС и лития, передозировке СИОЗС возможно появление серотонинового синдрома, появление симптомов серотониновой токсичности, в первом случае они слабо выражены и проявляются тремором, миоклонусом, гиперрефлексией, субфебрилитетом; во втором — более отчетливы и включают в себя психическое возбуждение, бессонницу, клонус голеностопа (индуцированный, самопроизвольный или видимый), тахикардию, потливость и высокую температуру (Gillman P., 1998). Особенно опасно сочетание моклобемида и СИОЗС, даже небольшая передозировка моклобемида в этом случае в комбинации с последними препаратами может быть причиной выраженной токсичности и привести к летальному исходу. Вследствие вышесказнного рекомендуется делать интервал между назначениями этих препаратов не менее 48 часов.
При передозировке одним СИОЗС в случаев отмечается серотониновый синдром средней тяжести. Больные с признаками органического поражения центральной нервной системы в большей степени склонны к серотониновому синдрому, чем другие пациенты.
Блокада постсинаптических рецепторов серотонина (5НТ2А) некоторыми антипсихотиками и антидепрессантами, а затем внезапная отмена этих препаратов может стать причиной ухудшения психического состояния пациента, проявляющегося, в частности, психомоторным возбуждением, в связи с тем, что повышенный уровень серотонина сказывается на рецепторах, чувствительных к этому медиатору. Так, в частности, если имел место совместный прием оланзапина и СИОЗС, а затем первый препарат был отменен, регистрируется заметное повышение уровня серотонина, клинически проявляющееся психомоторным возбуждением и субфебрилитетом. Отметим, что такие медикаменты, как рисперидон и хлорпромазин, купируют симптомы, вызванные высоким уровнем серотонина.
Наличие гиперпролактинемии требует ее коррекции специальными препаратами, например бромокриптином, следует помнить, что последний в сочетании с СИОЗС может привести к синдрому серотониновой токсичности.
Серотонинергические антидепрессанты
Токсический эффект, обусловленный усиленным выбросом серотонина, следует дифференцировать от симптомов злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), который в ряде случаев возникает после прекращения приема препаратов, блокирующих рецепторы дофамина, и по своему механизму напоминает аллергическую реакцию. В отличие от серотонинового синдрома, ЗНС развивается медленно, среди его симптомов брадикинезия и экстрапирамидная ригидность.
Для купирования серотонинового синдрома, как отмечалось выше, применяется хлорпромазин, перед приемом которого рекомендуется гидратационная терапия. Первая доза хлорпромазина может быть введена пеарентерально в интервале в дальнейшем медикамент назначается перорально в дозе 25 мг, повторять прием препарата можно каждые 6 часов до исчезновения признаков серотониновой токсичности.
Нормотимики
Вопрос о сочетании антипсихотиков с нормотимиками вызывает много дискуссий. По мнению одних авторов, это сочетание перспективно, особенно для резистентных случаев маниакально-бредового синдрома или шизоаффективного расстройства, другие исследователи хотя и признают положительный эффект такого сочетания, однако рекомендуют ограничить его во времени по данным третьих, представляющих собой сравнительно малочисленную группу специалистов, — совместное назначение препаратов ослабляет эффект антипсихотиков.
Анализ литературы последних лет показывает, что из всех нормотимиков только вальпроаты и ламотриджин могут комбинироваться с антипсихотиками при лечении шизофрении.
Литий в свое время был предложен для монотерапии шизофрении, но позже был рекомендован для ее сочетанной терапии с антипсихотиками (Atre-Vaidya N., Taylor M., 1989). В литературе сравнительно мало работ (на 2004 г. было зарегистрировано всего 20 рандомизированных исследований применения лития при шизофрении) (Leucht et al., 2004), посвященных оценке эффективности сочетанной терапии антипсихотиками и литием, однако в некоторых из них сообщается об усилении в этих случаях токсичности последнего.
На фоне терапии литием совместно с агонистами 5НТ1 (арипипразол) возможно усиление экстрапирамидных побочных эффектов.
В большинстве исследований, посвященных терапии шизофрении с помощью карбамазепина или его сочетания с антипсихотиками, подобная тактика лечения считается неоправданной (Leught S. et al., 2002). В единичных работах отмечается, что назначение карбамазепина оправдано при шизофрении, в случае обнаружения у больных на электроэнцефалограмме эпилептиформной активности. При совместном назначении карбамазепина и антипсихотиков обычно уровень концентрации последних в плазме крови снижается. Значительно увеличивается риск появления агранулоцитоза в случае назначения карбамазепина совместно с клозапином.
Вальпроаты сравнительно часто назначаются в качестве адъювантной терапии к антипсихотикам в случае лечения шизоаффективных расстройств или шизофрении с заметными колебаниями аффекта. Однако литература, посвященная этому вопросу ограничена и слабодоказательна (Conley R. et al., 2003).
В исследовании M. Linnoila et al. (1976) было продемонстрировано, что совместное назначение вальпроатов и антипсихотиков заметно усиливает эффект последних. Некоторые авторы полагают, что последний заметен лишь в том случае, если подобная терапия проводится на протяжении длительного времени.
Во всех случаях при совместном назначении антипсихотиков с нормотимиками требуется учитывать побочные эффекты последних (таблица 47).
Таблица 47. Побочные эффекты нормотимиков