Чем зашивают грудину после операции

Преимущества и недостатки остеосинтеза грудины при операциях на сердце металлической проволокой и леской

Фасхутдинов Н. Г., Сибагатуллин Н. Г., Ягафаров И. Р., Закиров И. Р., Хатыпов М. Г., Гусманов Д. С., Ишмуратова З. Ш., Бикчантаев А. А.

МСЧ ОАО Татнефть и г. Альметьевска;

Цель.
Представить результаты использования для остеосинтеза грудины, металлической проволоки и лески в кардиохирургической практике.

Материалы и методы.
С декабря 2008 г. по июль 2014 г. в отделении кардиохирургии Медсанчасти ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска прооперировано на сердце стернотомным доступом 1003 больных. Традиционно в МСЧ для остеосинтеза грудины используется леска или металлическая проволока. В настоящее время накоплен опыт применения металлической проволоки (Стальная проволока «Ethicon») n=785 (78,2%), что составляло 1 группу исследуемых и леской («Медкапрон мононить белый») n=218 (21,7%), которые вошли во 2 группу. Возраст больных составил от 18 до 82 лет (в среднем 57,6+ 7,2 лет). Из них мужчин 722 (72%), женщин 281 (28%). ХОБЛ в анамнезе составляло 274. Из числа оперированных больных злоупотребляли курением табака 752 мужчин (75%) и 10 женщин (9,7%). Пациенты с сахарным диабетом было 413 (41,2%), которые перенесли операцию на сердце. Техника остеосинтеза грудины: При остеосинтезе грудины металлической проволокой чрезкостным прошиванием краев грудины добивались полной адаптации краев распила и жесткой фиксации. При ушивании грудины обвивным швом леской с захватом двух межреберий достигали умеренной компрессии краев распила. Обязательным элементом применения лески является тугое дотягивание лигатуры на втором узле, путем соскальзывания первого узла до упора (предела), сохраняя незначительную подвижность стернотомной раны. Оценка процесса заживления раны: клинически – наличие или отсутствие воспалительных явлений, подвижности и флотации грудины, лабораторная диагностика анализа крови, температурная кривая, функции внешнего дыхания, рентгенологические методы обследования, ЭхоКГ, КТ.

Результаты.
1 группу в основном были включены больные с реваскуляризацией миокарда. Из 785 больных у 719 (91,7%) наблюдалась первичное заживление послеоперационной раны. Раневые осложнения были у 49 (6,3%). Передний медиастинит в 9 случаях. Нестабильность краев грудины у 15, диастаз грудины у 10 пациентов. 2 группу составляли больные с ППС, ВПС, сочетанные клапанная и коронарная патология, аневризмы ЛЖ и восходящего отдела аорты. Из 218 пациентов первичное заживление раны отмечено у 213 (98%). Нестабильность краев грудины составило 10 человек, диастаз грудины не встречалось.

Выводы.
1. Частота поверхностных раневых осложнений, из стернотомного доступа не превышает 7% из общего числа оперированных больных и не зависит от вида использованного шовного материала для остеосинтеза грудины.
2. При сравнительном анализе после остеосинтеза грудины металлической проволокой больше данных за прорезывания металлическими швами грудины с формированием нестабильности и диастаза грудины (КТ грудины). При применении «медкапрона» нестабильность краев грудины с незначительным сохранением функциональной подвижности стернотомной раны отмечено в первые сутки после операции. К моменту выписки в данной группе нестабильность и диастаз грудины не наблюдаются.

Источник

Несращение грудины. Остеосинтез грудины

Несращение грудины – это далеко не редкое и очень не приятное явление, возникающее как следствие ранее проведенных открытых операций на сердце, легких, органах средостения. Несовершенство методик и систем крепления рассеченной грудины приводит к тому, что пациент испытывает постоянную боль в области груди, ограничен в нагрузках и по сути становится инвалидом, хотя излечился от проблем с внутренними органами. О причинах несращения грудины, об особенностях и способах лечения этого последствия нам рассказал Владимир Александрович Кузьмичев, торакальный хирург, к.м.н.

Корр.: Владимир Александрович, что такое несращение грудины и почему оно возникает?

В.А.: Несращение грудины – это заболевание, которое является следствием развития сердечно-сосудистой хирургии. Дело в том, что операции на сердце, особенно аортно-коронарное шунтирование (АКШ), делаются все больше и больше. И Россия даже отстает от многих стран по количеству их выполнения. Поэтому общее количество операций на сердце с одной стороны, и, с другой стороны, увеличение операций у пациентов старшего возраста ведет к тому, что растет количество осложнений со стороны грудины, которые являются достаточно неприятными. Ведь в этом случае пациент излечен от заболеваний сердца, но при этом его нельзя назвать здоровым человеком. Даже если он вылечен от воспалительного процесса, он все равно не становится полноценным, поскольку целостность грудины очень важна для обеспечения стабильности позвоночника, нормального дыхания, движения рук.

Корр.: То есть, можно сказать, что несращение грудины больше характерно для более пожилых людей?

В.А.: Оно может случиться у всех, но с большей частотой и вероятностью случается все-таки у пожилых, тучных пациентов, людей, страдающих сахарным диабетом, остеопорозом, а также при наличии заболеваний легких, поскольку в этом случае больше выраженность кашля и, как следствие, грудная клетка растягивается сильнее в постоперационном периоде. Чем больше нагрузка, тем больше вероятность, что шов, которым мы стянули, не выдержит.

Корр.: Я правильно понимаю, несращение грудины – это все-таки осложнение после операции, а не следствия некачественного закрепления краев грудины, плохо проведенной операции?

В.А.: Да, это именно осложнение после операции. Потому что сшивают всех одинаково.

Корр.: А есть какая-то статистика по этим операциям? Насколько часто они проводятся в России?

В.А.: Знаете, здесь очень трудно сказать, потому что реальной статистики никто не дает. Более того, очень часто, когда спрашиваешь кардиохирургов о том, как часто это случается, они говорят что крайне редко. Но на самом деле этих пациентов немало. По публикациям из европейских стран, где уровень медицины не хуже чем в России, количество этих осложнений может достигать 1-2 % операций. Это достаточно много, если представить, сколько всего делается операций, а это, в общем-то, десятки тысяч.

Корр.: Владимир Александрович, а как обстоят дела с этой проблемой за границей?

В.А.: За границей привлекаются большие средства и, соответственно, есть возможность использовать методы с более низкой вероятностью развития осложнений. Традиционно грудина зашивается просто проволокой. Более дорогой, но доступный в настоящее время в России метод – это использование специальных нитиноловых фиксаторов, которыми, правда, нужно уметь пользоваться и уметь правильно подбирать размеры. Эти фиксаторы, безусловно, улучшают возможности заживления. Интересно, что эти нитиноловые фиксаторы изготавливает российская фирма, тогда как в Европе они известны под итальянской маркой. Итальянская фирма полностью купила право продажи этих фиксаторов, и там они продаются как итальянские, и намного дороже, чем у нас.

Корр.: А эти фиксаторы устанавливаются на всю жизнь?

В.А.: Да, они, как и проволока, остаются на всю жизнь и удаляются только в том случае, если возникли какие-то осложнения.

Корр.: Владимир Александрович, а какие методики и системы применяете Вы при сведении и закреплении грудины?

Еще одно преимущество этой системы заключается в том, что в ней в середине есть разъем, поэтому скобку можно вынуть, если есть необходимость повторно разрезать грудину. Потенциально это возможно. В целом, система Synthes TFSM предназначена для остеосинтеза грудины, но не обязательно для повторных операций. Ее можно использовать и при первичных операциях на сердце, когда хирург предполагает, что будут проблемы с заживлением, при сопутствующих обстоятельствах.

Практика показывает, что в случае необходимости лучше сделать обе операции за один раз: например, выполнить операцию на сердце и свести грудину пластинами. При этом не обязательно ставить именно швейцарский пластины, тк они дорогостоящие. Чаще используют более простые пластины, но она все равно гораздо надежнее, чем проволока. Например, метод с нитиноловыми фиксаторами, который мы упоминали. Есть клиники, которые полностью отказались от проволоки и используют только нитиноловые фиксаторы.

Корр.: Понятно. Скажите, а какова стоимость швейцарской системы Synthes TFSM?

В.А.: Вообще все системы остеосинтеза очень дорогие. Они могут стоить порядка 10 000 долларов. Но, конечно, она используется не для всех случаев, а в первую очередь для восстановления.

Корр.: Скажите, а входит ли эта операция в ОМС?

В.А.: Сама операция входит в высокотехнологичную медицинскую помощь, но дело в том, что стоимость самой пластины не покрывается никакими видами государственной помощи, поэтому выход здесь – либо искать возможность приобрести пластину через бюджет, либо покупать пластину самостоятельно.

Корр.: А насколько сложной является эта операция?

В.А.: Эта операция требует определенного понимания деталей, и она сложна также тем, что мы оперируем уже оперированного человека, то есть больше времени занимает разделение рубцов, выделение грудины от сердца и достижения такой ситуации, когда мы можем свести и сопоставить грудину. Само наложение пластины на грудину не является сверхсложным, однако требует опыта и понимания, потому что пластины нужно правильно загнуть и правильно подогнать винты, которыми пластины фиксируются.

Корр.: Как долго длится реабилитация после столь сложной операции?

В.А.: Восстановление проходит достаточно быстро, так как фиксация очень надежная. Уже на следующий день пациент встает и ходит. Единственное, мы, конечно, рекомендуем ограничение физической нагрузки в течение месяца, а по истечению месяца дозированные нагрузки, согласованные с врачом.

Корр.: Владимир Александрович, какие рекомендации Вы могли бы дать людям, которые были экстренно прооперированы, например, по поводу АКШ, и грудину закрепили проволокой или скобами?

В.А.: Я думаю здесь не совсем правильно вмешиваться в этот процесс, потому что в принципе операция с рассечением грудины – это очень частое вмешательство, это основной доступ у кардиохирургов. Это все отработано. Мы не касаемся именно вопросов заживления грудины после стернотомии, наша работа начинается тогда, когда у пациента произошло расхождение грудины. Наши пациенты – это те люди, которые прошли кардиохирургию, и у них не срослась грудина. Когда люди, подождали какое-то время, чтобы восстановиться, но грудина не срослась и они начинают искать выход, они как раз и попадают к торакальным хирургам.

Корр.: А как скоро человек может обнаружить у себя эту проблему?

В.А.: Как правило, это становится заметно в течение месяца. Это легко диагностировать. Но, к сожалению, кардиохирурги во всем мире сами часто не занимаются этой проблемой. Связано это с тем, что это считается несколько более «грязной» работой в медицинском плане, потому что кардиохирургия – это предельно чистая работа, появление таких пациентов в отделении кардиохирургии грозит его закрытием. К тому же, почти все отделения кардиохирургии работают на основе высокотехнологичных квот, а эта операция в число этих квот не входит. Поэтому даже с организационно – административной точки зрения этим пациентам тяжело оказывать помощь.

Владимир Александрович, спасибо большое за Ваш рассказ! Желаем успехов в Вашей работе!

Источник