Тактика долгосрочного лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М.Сеченова, Москва
Обосновывается необходимости проведения поддерживающей терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после завершения инициального курса лечения. Обсуждаются наиболее актуальные вопросы тактики поддерживающей терапии ГЭРБ: длительность, выбор лекарственных средств, особенности терапии рефлюксной болезни в зависимости от ее тяжести, необходимость проведения антигеликобактерной терапии и т.д. Приводятся результаты поддерживающей терапии ГЭРБ с использованием ингибитора протонной помпы омепразола (Омез). Подчеркивается, что ингибиторы протонной помпы являются наиболее эффективными препаратами для поддерживающей терапии ГЭРБ
Задача настоящей публикации – дать представления о ведении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после того, как они уже завершили курс лечения, назначенного при первичном обращении к врачу, в результате которого симптомы заболевания исчезли, а эрозии в пищеводе зажили. Прежде чем приступить к обсуждению тактики поддерживающей терапии ГЭРБ, следует ответить на вопрос, а нужна ли такая терапия, и насколько она должна быть длительной.
Действительно, успехи инициальной терапии ГЭРБ впечатляют. Так, при использовании наиболее широко известного в нашей стране ингибитора протонной помпы (ИПП) омепразола (Омез; Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.) в дозе 40 мг/сут у больных ГЭРБ с 1–4 степенями эзофагита (по классификации Савари–Миллера) в течение 4 недель заживление эрозий было достигнуто в 88,6 % случаев (табл. 1) [1].
Эффективность Омеза при эрозивном эзофагите
| Степени эзофагита (по Савари–Миллеру) | Процент больных с успешным результатом лечения (заживление эрозий) |
| 1 | 91,7 |
| 2 | 81,8 |
| 3 | 90,9 |
| 4 | 100 |
| Всего | 88,6 |
В этой же группе больных через 4 недели лечения Омезом основной симптом ГЭРБ – изжога – полностью купировался у 97,1 % больных, причем у 77,1 % пациентов – в течение 48 часов от начала лечения.
Означает ли такой удачный исход инициальной терапии ГЭРБ, что пациент может обойтись без дальнейшего лечения, или ему все же показана поддерживающая терапия? Попытаемся дать исчерпывающий ответ на этот вопрос.
Необходима ли поддерживающая терапия при ГЭРБ?
Во-вторых, рассмотрим частоту рецидивов эрозий в пищеводе у больных ГЭРБ, не получающих поддерживающего лечения. Об этом можно составить достаточно точное представление, исходя из данных мета-анализа Chiba N. и Hunt R.H. (1999) [3] по группе больных, получавших плацебо: частота рецидивирования в течение года составила 82 % (табл. 2). Итак, в течение 12 месяцев после прекращения инициального лечения у большинства больных ГЭРБ, не получающих соответствующей терапии, вновь возникают эрозии пищевода. При неэрозивной форме рефлюксной болезни велик риск возобновления симптомов, что сопровождается ухудшением качества жизни.
Таблица 2.
Поддерживающая терапия ГЭРБ (по Chiba N. и Hunt R.H. [3])
| Лекарственный препарат | Число клинических исследований | Число больных | Рецидив в течение 1 года, % | 95 % доверительный интервал |
| Омепразол 20 мг 1 раз в день | 6 | 433 | 21 | 18–26 |
| Омепразол 10 мг в день | 3 | 323 | 40 | 35–46 |
| Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (все дозы) | 5 | 301 | 63 | 58–69 |
| Плацебо | 3 | 295 | 72 (6 месяцев) | 66–77 |
| Плацебо | 4 | 297 | 82 | 77–86 |
В-третьих, необходимо учитывать, чем опасны рецидивы эрозивного эзофагита. Именно повторные эпизоды эрозий слизистой оболочки пищевода приводят к развитию осложнений ГЭРБ. К ним относят: стриктуру пищевода (сужение пищевода из-за воспаления и/или формирования рубцовой ткани, встречающееся у 1 % больных ГЭРБ) и язву пищевода (постоянный дефект слизистой оболочки пищевода, при котором воздействию рефлюкса подвержен подслизистый слой; язвы могут стать причиной кровотечения). Наибольшее значение в последние годы придают пищеводу Баррета – состоянию, при котором эпителий пищевода меняет свою структуру. В норме поверхностный слой состоит из многослойного плоского эпителия. Для пищевода Баррета характерно замещение многослойного плоского эпителия другим типом клеток, цилиндрическим эпителием (кишечная метаплазия). Пищевод Баррета возникает у 10–15 % больных ГЭРБ и увеличивает риск аденокарциномы пищевода.
Таким образом, можно сделать однозначный вывод о необходимости поддерживающей терапии ГЭРБ. Она необходима потому, что ГЭРБ – хроническое заболевание с частыми рецидивами симптоматики или эрозий слизистой оболочки пищевода. Такая терапия предотвращает рецидивы ГЭРБ, а значит и ее осложнения.
Какова должна быть длительность поддерживающей терапии ГЭРБ?
Исходя из уже приведенных выше данных 2-летнего и 10-летнего анамнеза ГЭРБ, становится ясно, что целому ряду больных необходима пожизненная поддерживающая терапия. Таким образом, в любом случае речь идет о долгосрочном лечении. Как правило, после окончания курса инициальной терапии эрозивного эзофагита дальнейший курс лечения назначают на 26–52 недели.
Какие лекарственные препараты следует назначать для поддерживающей терапии ГЭРБ?
Наиболее успешными препаратами для инициальной терапии любой формы ГЭРБ стали ИПП, этот класс лекарственных средств продемонстрировал лучшие результаты и при проведении поддерживающей терапии (табл. 2).
Приведенные выше исследования показали, что характер поддерживающей терапии может быть разным. Он диктуется формой и тяжестью заболевания. Понятно, что подход к поддерживающей терапии эндоскопически негативной рефлюксной болезни и эрозивного эзофагита должен быть дифференцированным. Исходная степень тяжести эрозивного эзофагита, которую международные эксперты рекомендуют оценивать по Лос-Анджелесской классификации, определяет тактику поддерживающего лечения.
Что такое тактика “step-down” и “step-up” в лечении ГЭРБ?
Лечение при ГЭРБ может быть начато с применения наиболее эффективной терапии с последующим уменьшением интенсивности лечебного воздействия (step-down – шаг вниз), либо с минимальной по эффективности терапии с последующим наращиванием воздействия (step-up – шаг вверх). Разработана иерархия антисекреторной терапии ГЭРБ по ее доказанной эффективности (рис.) [4]. Преимущества и недостатки есть у обоих подходов (табл. 3) [5]. Тем не менее, согласно решениям авторитетной международной конференции, состоявшейся в г. Генваль (Бельгия) и определившей современные взгляды на ГЭРБ с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, рекомендуется начинать лечение с наиболее эффективных средств, а это ИПП [5]. Выбор тактики “step-down” определяет и дальнейшую поддерживающую терапию.
Таблица. 3.
Достоинства и недостатки различных подходов к лечению ГЭРБ (по Dent J. И соавт., 2001)
| Тактика | Достоинства | Недостатки |
| “Step-down” | Быстрое устранение симптомов Высокая эффективность по оценке врача Возможность избежать чрезмерного числа инструментальных исследований и связанных с этим затрат | Вероятность избыточного лечебного воздействия Более высокие затраты на этапе инициальной терапии |
| “Step-up” | Возможность избежать избыточного лечебного воздействия Более низкие затраты на этапе инициальной терапии | Более позднее устранение симптомов Большая продолжительность лечения Низкая эффективность по оценке врача Вероятность проведения ненужных инструментальных исследований Неопределенность конечного результата (неполное облегчение симптомов) |
Как выбрать тактику поддерживающей терапии при эрозивном эзофагите?
Основным принципом поддерживающей терапии служит снижение интенсивности лечения до уровня, эффективно устраняющего симптомы и сопряженного с меньшими затратами и минимальным числом эндоскопических исследований (тактика “step-down”). При эрозивном эзофагите степеней А и В по Лос-Анджелесской классификации (единичные эрозии) оправданность такой тактики является доказанной. Так, после инициальной терапии стандартной дозой ИПП поддерживающее лечение половиной стандартной дозы, скорее всего, окажется эффективным.
К сожалению, больных эрозивным эзофагитом степеней С и D по Лос-Анджелесской классификации (степень D – эрозии, которые занимают как минимум 75 % окружности пищевода и более) следует сразу же исключить как кандидатов на тактику “step-down”. Вероятность того, что на фоне снижения дозы ИПП можно будет поддержать клинико-эндоскопическую ремиссию, невелика. Скорее всего, потребуется продолжать лечение той дозой ИПП, на которой был достигнут успех инициальной терапии. У больных со степенью эрозивного эзофагита С и D может потребоваться более частое проведение эндоскопических исследований для контроля состояния слизистой оболочки пищевода [5].
Как выбрать тактику поддерживающей терапии при эндоскопически негативной рефлюксной болезни?
Критериями эффективности терапии при эндоскопически негативной ГЭРБ является исчезновение симптоматики. Оптимальный результат можно получить при назначении ИПП, которые, как правило, назначают ежедневно в первые 4 недели лечения, а затем переводят пациента на режим приема “по требованию”, т.е. при возникновении симптомов.
Каковы результаты поддерживающей терапии омепразолом при эрозивном эзофагите и неэрозивной ГЭРБ в отечественной клинической практике?
Таблица 4.
Предотвращение возникновения эрозий пищевода у больных с I степенью эзофагита по Савари–Миллеру в течение 12 месяцев наблюдения
| Результат поддерживающей терапии | Режим поддерживающей терапии | |||
| Омез 20 мг ежедневно | Омез 20 мг через день | Омез 20 мг “по требованию” | Без поддерживающей терапии | |
| Больные в состоянии ремиссии, % | 100 | 100 | 66,6 | 0 |
Таблица 5.
Предотвращение возникновения изжоги у больных с 0–I степенью эзофагита по Савари–Миллеру через 12 месяцев наблюдения
| Рузультат поддерживающей терапии | До начала терапии обострения ГЭРБ | Режим поддерживающей терапии | |||
| Омез 20 мг ежедневно | Омез 20 мг через день | Омез 20 мг “по требованию” | Без поддерживающей терапии | ||
| Больные с изжогой, % | 100 | 20 | 30 | 100 * | 100 |
| Количество дней в неделю с изжогой | 4,7 | 0,35 | 1,4 | 2,4 | 2,8 |
Таблица 6.
Качество жизни (по визуально-аналоговой шкале) у больных с 0–I степенью эзофагита по Савари–Миллеру в течение 12 месяцев наблюдения
| Рузультат поддерживающей терапии | До начала терапии обострения ГЭРБ | Режим поддерживающей терапии | |||
| Омез 20 мг ежедневно | Омез 20 мг через день | Омез 20 мг “по требованию” | Без поддерживающей терапии | ||
| Баллы по визуально-аналоговой шкале * | 5,7 | 9,7 | 9,3 | 9,0 | 7,1 |
Из данных, представленных в этих таблицах, следует, что режим поддерживающей терапии Омезом в дозе 20 мг «по требованию» не должен рекомендоваться при эрозивном эзофагите даже минимальной степени выраженности. С точки зрения поддержания симптоматической ремиссии он оказался эффективным только у пациентов с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью.
Нужно ли проводить эрадикационную терапию геликобактерной инфекции больным ГЭРБ?
Несколько лет назад по поводу влияния Helicobacter pylori на ГЭРБ высказывались разные мнения, в т.ч. появлялись публикации, в которых указывалось на “протективную” роль микроорганизма по отношению к повреждающему действию рефлюкса. Однако научные данные, накопленные к моменту проведения Третьей Маастрихтской конференции по разработке рекомендаций по диагностике и лечению инфекции H. pylori, дает возможность составить целостное представление об этой проблеме [8].
Существенное подавление кислотной продукции (при приеме ИПП) воздействует на H. pylori и изменяет характер гастрита: нарастают гастритические изменения в области тела желудка, что может усилить здесь процесс потери желудочных желез. В результате развивается атрофический гастрит. Эрадикация H. pylori останавливает прогрессирование атрофического гастрита и может, вероятно, привести к регрессии атрофии (в отношении кишечной метаплазии нет четких данных). Таким образом, больным ГЭРБ, инфицированным H. pylori, при начале долгосрочной антисекреторной терапии следует провести эрадикационную антигеликобактерную терапию (с целью предупреждения прогрессирования атрофического гастрита тела желудка, рассматриваемого как предраковое заболевание). Доказано, что эрадикация H. pylori не влияет на исходы применения ИПП при ГЭРБ и не провоцирует это заболевание.
Чем лечить гастрит: 8 лучших препаратов
Топ-8 эффективных лекарств для лечения гастрита.
Содержание
При гастрите воспаляется слизистая ткань желудка, у человека появляются такие симптомы, как тошнота, боль, отрыжка, изжога и т. д. Сегодня гастрит – очень частое явление, причем заболевание заметно «помолодело» и встречается даже у детей. Если не лечить гастрит, он переходит в хроническую форму, да и существенно ухудшает качество жизни.
Но нужно понимать, что универсального лечения гастрита не существует. Он бывает с повышенной или пониженной кислотностью, с наличием Helicobacter pylori или без, с сопутствующими заболеваниями или без них, да и еще многими индивидуальными особенностями. Поэтому назначать препараты от гастрита должен исключительно врач.
Мы же составили рейтинг самых безопасных и эффективных лекарств от гастрита, работающих по трем направлениям: антисекреторные средства, антациды и препараты для лечения хеликобактер пилори.
Первая группа препаратов для лечения гастрита – лекарства, которые снижают кислотность желудочного сока и секреторную активность желудка.
Нольпаза
Эти таблетки от гастрита не только уменьшают количество соляной кислоты в желудке и снижает кислотность, но и в комплексной терапии (в сочетании с антибиотиками) показаны при Helicobacter pylori. Активное вещество «Нольпазы» пантопразол заживляет слизистую желудка при гастрите и язве, убирая неприятные симптомы. Принимать «Нольпазу» рекомендовано один-два раза в день, детям препарат противопоказан. Рекомендуем обязательно изучить список побочных эффектов.
Нольпаза
KRKA (КРКА), Словения
— гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), в т.ч. эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит и ассоциированные с ГЭРБ симптомы (изжога, регургитация кислым, боль при глотании); — эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с приемом НПВП; — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, лечение и профилактика; — эрадикация Helicobacter pylori в комбинации с двумя антибиотиками; — синдром Золлингера-Эллисона и другие патологические состояния, связанные с повышенной желудочной секрецией.
Этот препарат против гастрита отлично уменьшает выработку желудочной кислоты, тем самым избавляя от неприятных ощущений. «Омез» стал первым препаратом в своей категории, эффективность и безопасность которого были подтверждены исследованиями. Активное вещество лекарства – омепразол. «Омез» образует на слизистой желудка защитный слой и одновременно заживляет имеющиеся повреждения – острая симптоматика гастрита пропадает. «Омез» можно принимать как для лечения, так и с профилактической целью (например, при приеме нестероидных противовоспалительных средств) для защиты ЖКТ.
Др. Редди’с Лабораторис, Индия
Взрослые — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в т.ч. профилактика рецидивов); — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ); — гиперсекреторные состояния (синдром Золлингера-Эллисона, стрессовые язвы ЖКТ, множественный эндокринный аденоматоз, системный мастоцитоз); — эрадикация Helicobacter pylori у инфицированных пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (в составе комбинированной терапии); — профилактика и лечение повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленных приемом НПВП (НПВП-гастропатия): диспепсия, эрозии слизистой оболочки, пептическая язва; — профилактика синдрома Мендельсона (аспирационного пневмонита). Дети — терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в возрасте старше 2 лет, с массой тела больше 20 кг; — терапия язвы двенадцатиперстной кишки, вызванной Helicobacter pylori у детей в возрасте старше 4 лет, с массой тела больше 20 кг. Безопасность и эффективность препарата при других показаниях у пациентов детско
Нексиум
Это современное средство для лечения гастрита и рефлюксной болезни, почти не имеющее побочных эффектов. «Нексиум» – ингибитор протонной помпы, который надолго уменьшает количество кислоты в желудке. «Нексиум» помогает снять воспаление и заживить язвы в желудке, причем эффект после лечения сохраняется долго. Этот препарат от гастрита стоит недешево, но цена вполне оправдана, тем более что его можно назначать и детям.
Нексиум
АстраЗенека, Швеция
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита; длительное поддерживающее лечение после заживления эрозивного рефлюкс-эзофагита для предотвращения рецидива; симптоматическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки В составе комбинированной терапии: лечение язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori; профилактика рецидивов пептической язвы, ассоциированной с Helicobacter pylori. Длительная кислотоподавляющая терапия у пациентов, перенесших кровотечение из пептической язвы (после внутривенного применения препаратов, понижающих секрецию желез желудка, для профилактики рецидива). Пациенты, длительно принимающие НПВП: заживление язвы желудка, связанной с приемом НПВП; профилактика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, связанной с приемом НПВП у пациентов, относящихся к группе риска. Синдром Золлингера-Эллисона или другие состояния, характеризующиеся патологической гиперсекрецией желез желудка, в то
Следующая группа препаратов – антациды, ликвидирующие избыток кислоты в желудке.
Гастал
«Гастал» – это таблетки для рассасывания, поэтому их всегда удобно иметь под рукой, запивать водой не нужно. В составе – магний и алюминий, которые моментально «гасят» изжогу, а положительный эффект сохраняется около двух часов после рассасывания таблетки. «Гастал» не только снижает кислотность, но и помогает слизистой желудка восстановиться. Препарат назначают в комплексном лечении гастрита и язвы.
Курс лечения «Гасталом» подбирает врач, можно также применять препарат как разовую «скорую помощь», чтобы снять симптомы изжоги. В сутки можно принять не более 8 таблеток «Гастала». Важно, что побочные эффекты от приема этого лекарства возникают очень редко.
Гастал
TEVA, Украина
Комбинированный препарат Гастал содержит алюминия гидроокись, магния карбонат и магния окись. Сочетание действующих веществ обеспечивает высокий антацидный (снижающий кислотность желудка) эффект и уменьшение возможности запора.
Омез или Нольпаза — что лучше и в чем разница между препаратами?
Омез и Нолпаза являются лекарствами из той же фармакологической группы анти-родиевых препаратов, имеют почти одинаковые показания, и причина их использования являются патологические процессы, происходящие в желудке или кишечнике.
Они также могут быть использованы в терапии заболеваний пищевода.
Эти препараты принадлежат ингибиторам протонного насоса, они могут значительно уменьшить количество и синтез кислоты, которая вызывает желудок. Характеристика для группы этих препаратов состоит в том, что она состоит утром, чаще всего устно, натощак.
Эти лекарства имеют одинаковое влияние на системы и органов организма человека. Они влияют на ферментативную фазу («кислотный насос»), ингибируя ее чрезмерную работу и нормализуют физиологическую функцию желудка.
Нольпаза состав и форма выпуска
Давайте подумаем о формах выпуска препарата:
Инструкция по применению Нольпазы
Как использовать препарат:
Продолжительность лечения определяется врачом, обычно длится полтора месяца.
Дозировка
Противопоказания к применению Нольпазы
Несмотря на то, что во время использования нолпаз пациенты чувствуют значительное улучшение, использование этого лекарства имеет следующие противопоказания:
Он не предписан пациентам, у которых есть расстройство желудка в результате нервных заболеваний.
Нолпаза предписана с увеличением осторожности:
Побочные действия Нольпазы
Побочные реакции, связанные с принятием нолпазы, могут вызвать расстройства в функционировании различных органов и систем.
Если есть нарушение лекарственной дозировки, или он использовался один, без рецепта врача:
Гематопоэтическая система может реагировать с:
В дополнение к вышеуказанной симптомологии, промежуточные соединения могут присоединиться:
Передозировка Нольпазой
В форме передозировки не было побочных эффектов в течение всего периода использования нолпаз. Но их развитие возможно. Это будет выявлено на серьезность симптомов побочных реакций и симптомов общего отравления.
В тяжелых случаях возможна госпитализация, а затем использование растворов детоксикации и плазменных заменителей.
Средняя цена NolPaza в виде 20 мг 14 таблеток вкладок. Это 170 рублей.
Nolpaza 40 MG 14 таблеток будет иметь цену 260 рублей.
Омез форма выпуска и состав
Омез — это лекарство, принадлежащее группе ингибиторов протонного насоса. Используется для лечения различной патологии желудка, который сопровождается повышенным синтезом соленой кислоты.
Сердце омеза — химическое соединение омепразола, он также использует дополнительные ингредиенты:
Фармакологическое действие Омеза
Его способность ингибировать аденосфосфаты в клетках желудка, приводит к постоянному гипоцидальному эффекту. Это главный эффект ом.
Этот препарат не имеет высокой биодоступности, это 40%. Это связано с тем, что основная часть этого лекарства нейтрализуется клетками печени.
После лечения половину и остатки лекарств в основном выделяются в моче (80%), в течение 5 дней. Оставшаяся часть выводится кишечником.
Показания к применению Омеза
Очень важно выполнять желудок и кишечное эндоскопическое обследование перед использованием препарата. Обязательно исключить патологическое присутствие на oClock. Поскольку использование OMEZ может смазывать и маскировать клиническую картину онкопата.
Омез предписан в следующих случаях:
Патологический желудок и кишечник, которые сопровождаются развитием язв и дерренгений.
Обуется в виде капсул имеет тот же диапазон, что и лиофилизированный порошок для парентерального использования. После внутривенного введения Омез более продолжительно и быстрее.
Инструкция и дозы Омеза
Обычно он приводится в одной дозе (20 или 40 мг) утром натощак. Препарат следует проглатывать, потягивая воду, капсулы не должны жевать.
Противопоказания при назначении Омеза
Использование OMEZ не допускается в следующих случаях:
Побочные действия Омеза
Во время использования OMEZ могут возникнуть следующие побочные эффекты:
Изменение чувства вкуса
Цена на Омез
Средняя стоимость Омеза в России:
Схожие терапевтические действия Омеза и Нольпазы
Оба препарата являются производными одной и той же фармакологической группы. Их главная цель — ингибировать производство сальфовой кислоты, которая производится желудком.
Они также используются для облегчения симптомов изжоги, отражающие, повышенные газы.
При их назначении учитывается, что у них практически одинаковые показания, противопоказания. И при неправильном использовании возникают те же побочные эффекты.
Отличие Нольпазы от Омеза
Существует ряд отличий, характерных только для одного препарата:
Аналоги Омеза и Нольпазы
Что лучше Омез или Нольпаза?
Применение каждого препарата очень индивидуально и напрямую зависит от физиологических особенностей организма. Поэтому такая формулировка вопроса неуместна. То, что является хорошим показателем для одного пациента, может иметь отрицательный эффект для другого.
Согласно социологическим исследованиям, большинство пациентов отдают предпочтение Омезу, это связано не только с его невысокой ценой, но и с быстрым действием препарата.