Врач объяснил, как расшифровать свои анализы на антитела к COVID-19
С результатами подобных анализов корреспондент «Российской газеты» обратилась к сертифицированному специалисту по физической реабилитации, члену Европейской ассоциации амбулаторной реабилитации Леониду Дьякову.
Антитела: иммунный ответ
Леонид Леонидович, в лаборатории люди получают результаты исследования, естественно, безо всяких комментариев. Их отправляют к врачам. Но к ним сейчас пробиться нелегко, да и не каждый рискует сидеть в очередях. В итоге человек мучительно вглядывается в непонятные обозначения, думает, плохо это или хорошо. Расскажите, что значит: «Антитела обнаружены».
Тест на антитела может показать, сталкивался ли человек с коронавирусом, даже если симптомов COVID-19 у него не было. Если антитела обнаружены, значит, организм среагировал на встреченный вирус. Они могут сохраняться, даже если самого вируса в организме уже нет. Этот тест говорит только о том, что произошел некий иммунный ответ.
Таким образом, выявление антител в крови является информативным свидетельством текущего или прошлого инфекционного процесса и помогает выявить стадию развития инфекции.
Обнаружение IgM указывает на недавнее инфицирование SARS-CoV-2. Они появляются непосредственно после контакта с носителем вируса, на третий-четвертый день. Через семь-десять дней они уже точно присутствуют в крови.
Потом они «стареют»?
Леонид Дьяков: Общий период вероятного выявления антител класса M не превышает двух месяцев. В течение этого времени IgM антитела постепенно полностью сменяются на IgG. Последние начинают формироваться в среднем на 21-й день.
Если еще есть IgM, и уже появились иммуноглобулины класса G, то это означает позднюю инфекцию. Просто IgM еще не сошли на нет.
Получается, наличие IgM не обязательно говорит об активной инфекции?
Леонид Дьяков: Да. Эти антитела могут выявляться и на стадии выздоровления.
Когда в крови выявляются только IgG, это говорит о том, что пациент выздоровел, и у него сформировался иммунитет к SARS-CoV-2. Если уровень IgG достаточно высок, то можно стать донором иммунокомпетентной плазмы. Например, IgG больше 40, а IgM больше 1,5, либо IgG больше 80, а IgM равно нулю.
То есть, если в крови выявлены обе группы антител, это означает, что человек уже выздоравливает?
Леонид Дьяков: Совершенно верно. Еще раз повторю: иммуноглобулины М говорят о том, что человек в данный момент болеет коронавирусом. Это не обязательно тяжелые формы, состояние может быть и бессимптомным. А иммуноглобулины G говорят о том, перенес ли он коронавирусную инфекцию в прошлом.
Далее, в графе «Дополнительная информация», вообще непонятная шифровка. А чем непонятнее, тем ведь страшнее. К примеру, вот передо мной результаты, переданные одним пациентом: «ОПсыв 0,0338; КП 1,45». Что кроется за этим?
От чего зависит количество антител в организме?
Лучше не болеть
Заразен ли человек, чей анализ мы расшифровываем?
Леонид Дьяков: По данному тесту нельзя определить, заразен ли еще человек. В принципе, с такими показателями, которые вы предоставили, пациент не заразен.
Но чтобы достоверно знать это, следует все же сдать еще мазок. Именно он покажет, выделяется ли вирус во внешнюю среду. Если он будет отрицательный, то человек стопроцентно не заразен. Без этой уверенности я бы рекомендовал соблюдение мер социальной дистанции и индивидуальной защиты даже в случае обнаружения только антител класса IgG.
А вы верите в то, что все должны переболеть, и тогда с эпидемией будет покончено?
Леонид Дьяков: В этом, конечно, есть логика. Но проблема в том, что вирус дает достаточно серьезные осложнения. И не все болеют в легкой или бессимптомной форме.
Люди, узнавшие что у них обнаружены антитела, начинают думать, когда же, где подхватили заразу. Вспоминают, когда болели. Может ли данный тест показывать антитела не только на COVID-19, но и на перенесенные другие ОРЗ или ОРВИ?
Леонид Дьяков: Исключено. Это специфичный тест именно на антитела к коронавирусной инфекции.
Человек припомнил, что сильно болел в феврале, ему было очень плохо. Мог тогда быть коронавирус?
Леонид Дьяков: Иммуноглобулин G с тех пор не сохранился бы.
То есть, носители антител могут, в принципе, радоваться, что переболели коронавирусом, практически не заметив этого?
Леонид Дьяков: Те, кто переболел легко или бессимптомно, вырабатывают низкий уровень иммуноглобулина G и могут заболеть повторно.
Чем тяжелее протекает заболевание, тем больше антител произведет иммунная система, и тем дольше они проживут в крови после болезни.
Однако есть информация, что сохраняются так называемые клетки памяти. Организм запоминает, как вырабатывать эти антитела, при каких условиях и в каком количестве. И в случае повторного контакта с вирусом организм начинает синтезировать IgG-антитела значительно быстрее, не за 21 день, а за три. И они способны «смягчать» течение заболевания, препятствовать развитию тяжелых осложнений.
Дышите глубже
Получается, что в принципе сдавать тест на антитела и не совсем нужно. Какая разница, болел человек или нет, если этого особо и не заметил, а никаких таких преимуществ наличие антител не дает. Все так же нужно предохраняться от заражения…
Леонид Дьяков: Мое личное мнение, если человек чувствует себя хорошо, особой надобности в тестировании нет. Ведь с тем же успехом можно поискать у себя вирус герпеса и другие.
Однако тестирование поможет решить проблему в более глобальном масштабе, выработать стратегию борьбы с коронавирусом, поскольку по количеству иммунных людей можно спрогнозировать, когда случится спад эпидемии.
Что делать тем, у кого обнаружены антитела класса IgM?
Леонид Дьяков: Если нет явных признаков заболевания, нужно побольше двигаться, гулять на свежем воздухе, дышать полной грудью, чтобы работали легкие, а кислород циркулировал в крови.
Все материалы сюжета «COVID-19. Мы справимся!» читайте здесь.
Руководство «Код желтый»: использование набора для сбора разлитой химической жидкости или вещества
Руководство «Код желтый»: использование набора для сбора разлитой химической жидкости или вещества
Наименование медицинской организации
Наименование структурного подразделения:
Руководство «Код желтый»: использование набора для сбора разлитой химической жидкости или вещества.
Ответственный за исполнение:
Дата введения в действие:
Наименование медицинской организации
Руководство «Код желтый»: использование набора для сбора разлитой химической жидкости или вещества
Версия: ___ 1 от дд.мм.гггг
Руководство «Код желтый»: использование набора для сбора разлитой химической жидкости или вещества.
1. Цель: Обеспечение безопасности пациента и медицинского персонала, при помощи использования набора для сбора разлитой жидкости.
2. Область применения: все структурные подразделения Больницы, в работе которых применяются опасные лекарственные средства (цитостатики) и опасные радиоактивные вещества, химические и дезинфицирующие средства.
3. Ответственность: средний и младший медицинский персонал отделений, санитарки-уборщицы административных структурных подразделений. Контроль над проведением сбора разлитой жидкости в отделении несет старшая медицинская сестра.
химических и дезинфицирующих средств при помощи своевременного использования набора для сбора разлитой химической жидкости или вещества.
Персонал, проводящий уборку разлитой жидкости должен пройти квалифицированный документированный инструктаж по обращению с опасными материалами и правильному использованию набора для сбора разлитой жидкости в случае необходимости.
1) набор для сбора разлитой химической жидкости или вещества (см. Приложение 1 );
2) бланк «Отчет об инциденте «Код желтый» (см. Приложение 3 ).
6. Документирование: Отчет об инциденте «Код желтый».
7. Основная часть процедуры:
При разлитии химических или дезинфицирующих жидкостей или порошкообразных веществ (см. Приложение 2 ), сотрудник должен:
1) Плотно закрыть окна и двери;
2) Немедленно оповестить врача-эпидемиолога и инженера по охране труда и технике безопасности;
4) Одеть средства индивидуальной защиты (халат, брюки, бахилы, маска, шлем, шапочка, резиновые перчатки, нитрил защитные перчатки, одноразовую против жидкостную маску с экраном);
5) Обвести мелом площадь разлития/россыпи химической жидкости/ порошкообразного вещества;
6) Жидкость накрыть бумажным полотенцем, круговым движением руки собрать картонкой на совок и бросить в пакет размером 380×380 мм. Если рассыпано порошкообразное вещество, то накрыть влажным бумажным полотенцем (намочить водой), собрать картонкой на совок, бросить в пакет размером 380×380 мм. Пакеты стягивать капроновым хомутом;
7) Обведенное мелком место орошать разрешенным дезинфицирующим раствором;
8) Пакет с собранной жидкостью или порошком при необходимости поместить еще в один пакет размером 380×380 мм, стянуть капроновым хомутом;
9) Снять защитные перчатки, не прикасаясь к рабочей стороне. Затем халат, брюки, бахилы, шапочку, против жидкостную маску с экраном, резиновые перчатки. Все сложить в пакет размером 1000×600 мм;
10) Все пакеты поместить в пакет для отходов класса «Б» (желтый пакет);
11) Если разлилась химическая жидкость или порошкообразное вещество с истекшим сроком годности, то отходы по их сбору относятся к классу «Г»;
12) Провести генеральную уборку с проветриванием помещения;
13) Заполнить Отчёт об инциденте «Код желтый» и сдать в отдел менеджмента качества или службу внутреннего аудита (как определено в Больнице).
2) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 октября 2012 года № 676 «Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций» (с изменениями и дополнениями от 5 июня 2018 года), Приложение 2. Глава 3: Управление безопасностью. Параграф 2: Безопасность здания. 43. Опасные материалы и отходы;
3) «Программа по безопасности зданий и сооружений» Больницы;
4) Паспорта безопасности применяемых в Больнице химических, дезинфицирующих средств и радиоактивных веществ.
Состав набора для сбора разлитой химической жидкости или вещества
СОДЕРЖАНИЕ
Стандартизированные цветовые коды
Австралия
Австралийские больницы и другие здания подпадают под действие Австралийского стандарта 4083 (1997), и многие из них находятся в процессе перехода на эти стандарты.
Канада
британская Колумбия
Альберта
Онтарио
Квебек
Новая Шотландия
Манитоба
Объединенное Королевство
В противном случае в NHS в основном используются нецветные коды:
Соединенные Штаты
В 2000 году Ассоциация больниц Южной Калифорнии (HASC) определила, что единая кодовая система была необходима после того, как три человека были убиты в результате перестрелки в больнице после того, как был вызван неправильный код экстренной помощи. В то время как коды для пожара (красный) и неотложной медицинской помощи (синий) были похожи в 90% опрошенных больниц Калифорнии, 47 различных кодов использовались для похищения младенцев и 61 для боевиков. В свете этого HASC опубликовал справочник под названием «Коды чрезвычайных ситуаций в медицинских учреждениях: руководство по стандартизации кодов», в котором перечислены различные коды, и настоятельно призвал больницы добровольно применять пересмотренные коды.
В 2003 году Мэриленд обязал все больницы неотложной помощи в штате иметь единые коды.
В 2008 году Ассоциация больниц и систем здравоохранения штата Орегон, Комиссия по безопасности пациентов штата Орегон и Ассоциация больниц штата Вашингтон сформировали рабочую группу по стандартизации кодовых вызовов службы экстренной помощи. После того, как оба штата провели опрос всех сотрудников больниц, рабочая группа обнаружила, что во многих больницах используется один и тот же код пожара (красный код); тем не менее, были огромные различия в кодах, представляющих остановку дыхания и сердца, похищение младенцев и детей и агрессивных лиц. После обсуждений и решений рабочая группа предложила следующий Кодекс оказания неотложной медицинской помощи:
В 2015 году Ассоциация больниц Южной Каролины сформировала рабочую группу для разработки рекомендаций по кодам стандартизации простым языком. Было предложено отменить все цветовые коды.
Примечание. В разных больницах используются разные коды.
Код синий
Эта фраза была придумана в Медицинском центре Бетани в Канзас-Сити, штат Канзас. Сам по себе термин «код» обычно используется медицинскими работниками как сленговый термин для обозначения этого типа экстренной помощи, например, «вызов кода» или описание пациента, находящегося под арестом, как «кодирование» или «закодированный».
В некоторых больницах или других медицинских учреждениях реанимационная бригада может намеренно медленно реагировать на пациента с остановкой сердца, практика, известная как « медленный код », или может полностью имитировать реакцию ради семьи пациента, практика, известная как « показать код ». Такая практика противоречива с этической точки зрения и запрещена в некоторых юрисдикциях.
Вариации
«Синий план» использовался в больнице Св. Винсента в Нью-Йорке для обозначения прибытия пациента с травмой, настолько серьезно раненого, что даже кратковременная задержка остановки в отделении неотложной помощи для обследования могла быть фатальной; «План синий» был вызван, чтобы предупредить дежурного хирурга, чтобы тот немедленно подошел к входу в отделение неотложной помощи и доставил пациента для немедленной операции.
Коды «доктора»
Коды «медсестер»
Здоровье
Три кода срочности скорой помощи: красный – максимально срочно, желтый – можно поставить в очередь, зеленый – после желтого
— Как работает служба скорой помощи?
Вторая часть услуг медицинской скорой помощи сосредоточена в больницах. Прием пациентов ведет приемное отделение. Все больницы подчинены минздраву.
— Как определяется срочность вызова бригады врачей?
Красный код присваивается вызовам на ДТП, при ожогах, обморожениях, сотрясении мозга, утоплениях, отравлениях, кровотечениях, при попадании инородных тел в дыхательные пути, электротравмах, внезапных потерях сознания, нарушении мозгового кровообращения, расстройствах речи, внезапных сильных головных болях, расстройствах сердечно-сосудистой деятельности, а также роженицам и гинекологическим больным с признаками состояний, угрожающих жизни.Особенно внимательно относятся к установлению красного кода при вызовах детям, показания – внезапный скачок температуры с появлением сыпи, болей в животе, рвоты. А вот с переломами пальцев лучше обращаться к семейному врачу.
Диспетчер подробно расспрашивает о симптомах, и даже укусу пчелы, который может вызвать шок, могут присвоить красный код. Также особое внимание уделяют хроническим больным, принимается вызов в случае, если после приема препаратов наступает внезапное ухудшение, проявляются определенные симптомы. Такое чаще всего наблюдается у астматиков, гипертоников, сердечников.
— Нужно ли вызывать скорую при симптомах ОРЗ?
Иногда бригаде трудно диагностировать болезнь, а симптомы таковы, что больной нуждается в обследовании в условиях больницы. В приемном отделении проводится комплексная диагностика, устанавливается диагноз, назначается лечение.
При вирусных заболеваниях большое внимание уделяется детям и лицам пожилого возраста.
— Что будет, если вызов отменить?
— Какие виды бригад выезжают на вызовы?
— В Кишиневе выезжают реанимационная взрослая и детская, кардиологическая, неврологическая, психиатрическая, общая врачебная и фельдшерская.
— Имеет ли право приехавшая по вызову бригада просить спирт для инъекции или что-то другое?
— Все бригады укомплектованы лекарственными препаратами и парафармацевтическими средствами. В арсенале каждой бригады глюкометры, тонометры, пульсоксиметр, фонендоскоп, электрокардиограф, дефибриллятор. При необходимости скорая может вызвать реанимационную или кардиологическую бригаду.
— Больного доставили в больницу, но там его направляют в другую больницу. Что делать?
— В некоторых случаях больному после обследования в приемном покое больницы требуется помощь специалистов: микрохирургов, инфекционистов, кардиологов. Решение о транспортировке больного в другую больницу должна принимать комиссия больницы, которая его приняла. Это не забота больного! Больница обязана дать больному консультативное заключение.
— При вызове всегда спрашивают о возрасте больного, и у людей возникает подозрение, что врачи не спешат выезжать на вызов к пациенту старше 60 лет. Это так?
— В центре приеме вызовов определение кода срочности не увязывают с возрастом. Цель вопроса – определить характер симптомов и чрезвычайность ситуации.
— А про полис спрашивают?
— Нужно знать, что при приеме вызова никогда не спросят о наличии полиса медицинского страхования. Служба скорой догоспитальной помощи выезжает ко всем, включая иностранцев. Иная ситуация в приемном покое больницы.
— Есть проблема транспортировки в больницу пациентов с большим весом.
— В последнее время все бригады скорой помощи укомплектованы санитарами. Конечно, если необходимо, мы обращаемся за помощью к соседям. В селах и районных центрах это проще. В городе либо соседей нет дома, либо они не открывают дверь. В редких случаях обращаемся в службу чрезвычайных ситуаций.
— Есть ли в машинах скорой помощи регистраторы, которые связаны со службами дорожного движения с целью передачи информации о водителях, не уступающих дорогу? Минздрав предлагает поправки в Уголовный кодекс, согласно которым нанесение тяжких и средних увечий, вреда здоровью или убийство врача будет считаться отягчающим обстоятельством при вынесении наказания. Разве препятствование движению машины скорой – не акт агрессии?
— Как семейный врач узнает об обращении своего больного в скорую помощь?
— Есть электронная платформа, которая позволяет передать семейному врачу информацию о вызове. В сообщении обязательно указывается, обязан или нет семейный врач посетить больного на следующий день.
Записала Марина АБЛИСИМОВА
В одной из социальных сетей мы собрали отзывы пациентов и их родственников, обращавшихся в кишиневскую станцию скорой помощи.
— Мама, уже более 20 лет живущая на улице Армянской, с сильнейшим приступом боли в спине помчалась на такси в два часа ночи в главное отделение скорой помощи, которое тоже находится в центре, недалеко. Сначала молодой человек минут 20 заполнял какие-то бумаги, потом кое-как все-таки осмотрел еле дышащую от боли маму, а после рекомендовал обратиться на станцию скорой помощи по месту прописки (то есть в 3-ю горбольницу на Рышкановке). Ей велели самой позвонить туда и вызвать машину! После этого врач ушел, затерявшись в коридорах больницы.
В три часа ночи маме отказались дать хоть какое-то обезболивающее: «Вас же для этого придется регистрировать». Ей пришлось вызывать другую скорую. Она просидела еще полчаса, корчась от боли в главном отделении скорой помощи столицы, где ей не дали банально обезболивающее, чтобы она в ожидании другой скорой не упала в обморок от боли, длившейся не первый час. Это нормально? Все по закону и врач скорой помощи прав?
— Столетия нужны, чтобы у нас что-то наладить в медицине. Лет через 10-20 тут вообще врачей нормальных не останется. Я могу назвать некоторых специалистов действительно отличных, которые знают свою работу! Но в основном все печально.
У меня маленький ребенок, и я уже три раза была в скорой. Тихий ужас! Последний раз было подозрение на воспаление легких, приехали два парня, один играл на мобильном телефоне в коридоре, второй заполнял карточку. Мы попросили послушать ребенка, на что было сказано: «Ну, я не могу тут послушать». У них нет градусника, нет одноразовой палочки посмотреть горло. Они не могут послушать легкие. В общем, мы собрались и поехали в больницу. По дороге никто не пропускал машину скорой, мы едва не попали в аварию, вместе с ребенком от резкого торможения летели в другой конец салона.
Доехали. Там две-три барышни пожилого возраста пожирают нас недовольными взглядами: что вы приперлись в больницу? Мне пять раз успели сказать, что у них не такси, что должны приезжать своим ходом. Потом послушали, сказали, что воспаления нет. Мы отказались от госпитализации и получили еще порцию обзываний. Упаси меня господи обращаться когда-либо в такие учреждения!
Олеся и Корнел Исак :
Я практически ночевала в больнице. Маму так закололи обезболивающими, что она попала в реанимацию. Спасибо медсестре, которая утром приняла смену и вызвала хирурга. В реанимации лекарств нет, памперсов нет, постоянное нытье на тему, как трудно с полным человеком. Прошло 2,5 месяца, мама дома, но съездить на рентген не можем.
То есть если человек сломает руку вблизи центральной станции скорой помощи и зайдет туда за медицинской помощью – его на законных основаниях попросят позвонить в 903 и вызвать на этот адрес скорую, которая и решит, куда его доставлять по месту прописки?
— На следующий день после сильного удара мизинца на ноге он посинел и опух. Я взяла полис и поехала в скорую. В приемном покое женщина, не смотря на меня, заполняла бумаги. На вопрос, когда это случилось, я честно ответила, что вчера, попросила направление на рентген. Мне ответили: если вчера, тогда вам в поликлинику по месту жительства, мы принимаем только со свежими травмами. Пришлось ехать в частную клинику и делать платный рентген.
Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы
Щитовидная железа – обильно кровоснабжаемый орган и в связи с возможными осложнениями трепанобиопсию с целью дооперационной гистологической диагностики не используют. Цитологическое исследование материала, полученного методом тонкоигольной аспирационной пункции щитовидной железы – простой, безопасный, дешевый, безболезненный дооперационный метод морфологической верификации патологического процесса, который при необходимости можно повторить. Кроме того, цитологическое исследование можно применять при срочной интраоперационной диагностике, обычно параллельно с гистологическим.
Цель цитологического исследования при заболеваниях щитовидной железы – уменьшение количества неоправданных хирургических вмешательств у пациентов с неопухолевыми процессами и выявление больных с опухолями для своевременного оперативного лечения и предотвращения или ранней диагностики злокачественных поражений.
Основным показанием к ТАБ является узловой зоб: все солитарные или доминантные узлы диаметром более 1 см, выявленные у эутиреоидных пациентов (при нормальном уровне ТТГ), необходимо пунктировать, желательно под контролем УЗИ. При эутиреозе ТАБ более предпочтительна в качестве начального диагностического исследования тиреоидного узла, чем сканирование. При тиреотоксикозе исследование оптимально начать со сканирования, однако результат сканирования не должен исключать необходимость ТАБ. Одиночные “холодные” узлы нужно пунктировать обязательно.
Контроль УЗИ при выполнении ТАБ необходим при узловых образованиях размером менее 1,5 см, кистозных (сложных) узлах для гарантированной аспирации тканевого компонента; узлах, локализованных по задней стенке или имеющих верхнегрудинное расположение и любых других узловых образований размером более 1 см, которые трудны для пальпации, особенно у пациентов крупного телосложения, с развитым мышечным слоем или с избыточно развитой подкожно-жировой клетчаткой. Естественно, что под контролем УЗИ необходимо проводить ТАБ при многоузловом зобе: при этом выбирают главные (доминантное) узлы (наиболее крупные или “неблагоприятные” с точки зрения лечащего врача или специалиста по ультразвуковой диагностике).
Однако цитологическое исследование способно помочь уточнить план ведения больных и при диффузном нетоксическом зобе, так как позволяет провести дифференциальный диагноз между коллоидным или паренхиматозным зобом и аутоиммунным тиреоидитом.
При четких клинических признаках злокачественного процесса морфологическая верификация также необходима для уточнения плана лечения. В частности, при анаплазированном раке и злокачественной лимфоме оперативное вмешательство не показано, а лечебная тактика различна.
Получение материала
Очень важно, чтобы эндокринологи, хирурги, врачи-радиологи и цитологи работали сообща. Целью их совместной работы должен быть обмен информацией, полученной на разных этапах обследования и лечения, для оптимальной лечебной тактики и непрерывности наблюдения.
Первым этапом обследования является пальпация шеи для исключения образований, не связанных со щитовидной железой. ТАБ должен выполнять опытный врач (хирург или врач ультразвуковой диагностики). Пункция под контролем УЗИ позволяет уменьшить вероятность ошибочных, и, что наиболее важно, ложноотрицательных заключений, связанных с тем, что игла не попадает в патологический очаг. Сведения о результатах УЗИ помогают цитологу правильно трактовать клеточный состав мазков.
Пункцию ЩЖ выполняют в положении больного лежа на спине с небольшой подушкой под шеей и плечами, мышцы шеи расслаблены. Такое положение позволяет обеспечить оптимальный доступ к пунктируемому участку. Пациента нужно предупредить о том, что он во время процедуры не должен разговаривать или глотать. Используют иглы 23 калибра (с наружным диаметром 0,8 мм). Можно использовать местную анестезию лидокаином. Обычно достаточно уколов иглы в двух-трех направлениях, в редких случаях для получения полноценного материала необходимы множественные “пассы”. Значительно улучшаются результаты исследования, если пунктат сразу оценивается цитологом (срочная цитологическая диагностика на наличие клеточного материала); при получении неполноценного материала сразу же выполняется повторная пункция.
Для исключения злокачественного характера поражения считают необходимым не менее двух пункций – при первичном осмотре и в динамике. Материал распределяют на стеклах тонким слоем. Если при пункции щитовидной железы получают обильный кровянистый материал (что бывает достаточно часто), его распределяют на нескольких стеклах, готовя тонкие препараты, как мазки крови. Материал, содержащий жидкость, необходимо центрифугировать и готовить препараты из осадка. Значительно улучшается качество мазков при использовании цитоцентрифуги типа Cytospin, Сellspin, Rotorfix и др.
Приготовление препаратов
Следует помнить о том, что, как правило, при пункции щитовидной железы получается достаточно обильный кровянистый материал, и, если не предполагается использование жидкостной цитологии, следует весь материал распределить на стеклах возможно более тонким слоем, помещая на каждое стекло небольшую каплю и готовя препараты с помощью шпателя или стекла со шлифованным краем, как мазки крови.
Оптимальными методами окрашивания препаратов из щитовидной железы являются модификации метода Романовского: Мая-Грюнвальда-Гимзы, Лейшмана и другие, а если используется жидкостная цитология, до помещения материала в контейнер со стабилизирующим раствором желательно сделать один-два мазка и высушить их на воздухе для последующего окрашивания по Романовскому.
Интерпретация результатов
Цитолог должен интересоваться вопросами тиреоидной цитологии и иметь опыт в этой области. Если опытного в области тиреоидологии цитолога в пределах медицинского учреждения нет, микропрепараты должны быть отосланы опытному врачу, практикующему за пределами данного учреждения. Цитолог должен с готовностью пересматривать микропрепараты вместе с лечащим врачом пациента при возникновении такой необходимости.
Цитологическое исследование материала из щитовидной железы представляет значительные сложности в связи с тем, что критерии диагностики тех или иных доброкачественных и злокачественных патологических процессов отличаются от критериев, используемых при исследовании материала из других органов и тканей. Для того, чтобы освоить цитологическую диагностику поражений щитовидной железы, необходимо иметь достаточный опыт (не менее трех лет) полноценной работы в других разделах клинической цитологии, обучение в специализированных лабораториях, а также накопить опыт самостоятельной работы, консультируя сложные диагностические наблюдения у опытных коллег.
Трактовка цитологического заключения
В настоящее время во многих медицинских учреждениях мира при цитологическом исследовании щитовидной железы используется терминология Bethesda: The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSRTS), принятая на конференции Национального Института Рака, 22–23 октября 2007 в г. Бетесда (США, Мэриланд). В соответствии с этой терминологией описание каждой ТАБ начинают с основных диагностических категорий, каждая из которых имеет определенный риск злокачественности и в зависимости от степени риска каждая категория связана с дальнейшей клинически обоснованной тактикой:
I. Недиагностический или неудовлетворительный материал.
II. Доброкачественные изменения.
III. Атипия неясного значения или фолликулярные поражения неясного значения.
IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль.
V. Подозрение на злокачественную опухоль.
VI. Злокачественная опухоль.
При получении полноценного материала и возможности более точно интерпретировать полученный клеточный состав, можно ожидать от врача-цитолога более точное заключение в уверенной или предположительной форме в соответствии с цитологическими и гистологическими (МКБ-О) классификациями (при доброкачественных неопухолевых поражениях – тиреоидит (аутоиммунный, гранулематозный, фиброзный), клеточный или коллоидный зоб и другие поражения, при злокачественных поражениях – уточнение формы рака (папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный, анапластический), по возможности с результатами молекулярно-биологических и молекулярно-генетических исследований. Заключения цитолога “материал получен из участка кистозной дегенерации” или “лимфоидной инфильтрации” обычно связаны с доброкачественными поражениями (зоб с кистозной дегенерацией, лимфоматозный тиреоидит и др.), однако не исключают опухолевого процесса, поэтому для уточнения диагноза необходима повторная пункция с более тщательным ее выполнением.
Если ТАБ проведена неадекватно или не обладает диагностической ценностью, повторная ТАБ с более тщательным соблюдением правил пункции часто позволяет получить клеточный материал для постановки диагноза. Предпочтительно, чтобы повторная ТАБ проводилась под контролем УЗИ.
Интеграция различных лабораторных методов
При установлении цитологического диагноза большое значение имеют данные исследования гормонального статуса щитовидной железы. Для уточнения морфологического диагноза используют иммуноцитохимические или другие молекулярные, в том числе молекулярно-генетические исследования. Резко выраженная иммуноцитохимическая реакция опухолевых клеток на мезотелин (HBME) и галектин подтверждает злокачественный характер опухоли. При подозрении на метастазы папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы возможно уточнение природы с помощью определения тиреоглобулина.
Генетическая предрасположенность, нестабильность генома RET/PTC способны “запустить” механизм возникновения злокачественной трансформации, дальнейшие повреждения в геноме (ТР53, CTNNB1 и другие генетические изменения способствуют прогрессии опухоли). В зависимости от молекулярно-генетических находок можно определять фенотипические особенности опухоли и прогноз заболевания.